Dbaj o serce

Profilaktyka udaru mózgu

Udar mózgu stanowi najgroźniejsze powikłanie migotania przedsionków, dlatego też szczególnie ważne jest stosowanie odpowiedniej profilaktyki, zmniejszającej ryzyko jego wystąpienia. Większość osób z migotaniem przedsionków powinna otrzymywać leki przeciwzakrzepowe. Rozmowa z Prof. dr hab. n. med. Jarosławem Kasprzakiem Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

Jarosław Kasprzak zdjecie Co to jest migotanie przedsionków i w jaki sposób choroba ta łączy się z udarem mózgu?

Migotanie przedsionków jest najczęstszą przewlekłą arytmią, czyli zaburzeniem prawidłowej, miarowej pracy serca. W prawidłowym sercu pierwsze rytmicznie kurczą się przedsionki, pomagając napełniać komory i określając rytm ich nieco późniejszego skurczu. To decyduje zarówno o prawidłowej częstości i miarowości

pracy tętna, jak również o prawidłowym przepompowywaniu krwi przez całe serce, bez zastoju krwi. W migotaniu przedsionków dochodzi do sytuacji, w których pobudzenia elektryczne, jakie aktywują skurcz przedsionka, stają się chaotyczne, a w konsekwencji przedsionek staje się tylko kanałem, przez który biernie przepływa krew. Przestaje on aktywnie ją pompować, w związku z czym dochodzi do zwolnienia przepływu i zastoju krwi, który bardzo często prowadzi do powstania zakrzepów. Zakrzep, jaki powstanie w sercu może zostać w pewnych sytuacjach wypłukany i dostarczony jako materiał zatorowy do dowolnego narządu naszego ustroju. Jeżeli tym

narządem jest mózg, to dochodzi do bardzo poważnego schorzenia – sercopochodnego niedokrwiennego udaru mózgu.

 Jak osoba z migotaniem przedsionków może zabezpieczać się przed ryzykiem udaru mózgu? Jak wygląda profilaktyka udaru w przebiegu migotania przedsionków?

Przede wszystkim migotanie przedsionków należy rozpoznać. Część pacjentów nie odczuwa tego, że rytm ich serca się zmienił. Podstawową sztuką jest umiejętność rozróżnienia miarowego od nierównego bicia serca, przy czym nie każde nierówne bicie serca jest migotaniem przedsionków; czasem pomagają w tym nowoczesne domowe aparaty do pomiaru ciśnienia. Jednak na pewno każda taka sytuacja zasługuje na konsultację z lekarzem, który taką sytuację potrafi rozszyfrować – często na podstawie badania pacjenta, a zawsze na podstawie elektrokardiogramu czyli EKG. Jeżeli rozpoznamy prawidłowo migotanie przedsionków, które w najbardziej typowej postaci zależy między innymi od procesów starzenia, nadciśnienia czy choroby wieńcowej, to istnieją wskazania do zastosowania leków zmniejszających krzepliwość krwi, czyli jak określają często pacjenci „rozrzedzających krew” (chociaż nie jest to trafne określenie). Jest to zasadnicza i najskuteczniejsza postać ochrony przed tzw. zatorowością sercopochodną, do której należy udar mózgu spowodowany wypłukaniem skrzepliny z serca.                                                    

Czym różnią się nowoczesne i tradycyjne (np. warfaryna) metody leczenia przeciwzakrzepowego stosowanego w profilaktyce udaru mózgu?

W chwili obecnej za skuteczną profilaktykę sercopochodnego zatorowania czy udaru związanego z migotaniem przedsionków uważa się jedynie stosowanie tzw. doustnych antykoagulantów – leków, które zmniejszają przewlekle krzepliwość krwi. Niestety, w migotaniu przedsionków popularny kwas acetylosalicylowy czyli aspiryna nie zapewnia skutecznej ochrony. Obecnie uważa się, że pacjent z migotaniem przedsionków nie powinien być leczony aspiryną, bo to nie daje dobrych efektów. Co wobec tego pozostaje? Pozostają tzw. leki tradycyjne, czyli znane i stosowane od ponad 50 lat, leki z grupy tzw. antywitamin K – są reprezentowane w Polsce np. przez acenokumarol lub warfarynę. Są to dobrze poznane leki, które przewlekle zmniejszają krzepliwość, umożliwiając solidną ochronę przed tego typu udarem mózgu. Są to jednak leki kłopotliwe w stosowaniu, głównie wskutek bardzo indywidualnego dawkowania i konieczności wykonywania co kilka tygodni badań laboratoryjnych – bez nich takie leczenie jest niemożliwe. Wynika to z obserwacji, że każdy lek przeciwzakrzepowy daje jako działanie niepożądane wzrost ryzyka krwawień. Natomiast przełomem ostatnich kliku lat jest wprowadzenie do praktyki

nowych leków przeciwzakrzepowych, które cechują się lepszymi wynikami leczenia, rozumianymi jako skuteczność ochrony przed zatorem i zmniejszenie ryzyka wystąpienia poważnych krwawień w trakcie leczenia. Są to leki co najmniej równoważne tradycyjnym, a ich główna przewaga to brak konieczności monitorowania i pobierania krwi na testy – lekarz wybiera po prostu stałą dawkę (jak przy leczeniu większością tabletek). Są w tej grupie także leki, dla których wykazano wyższą skuteczność ochrony przed udarem lub lepszy profil bezpieczeństwa w porównaniu do leków tradycyjnych. Nie można też pominąć faktu, że antywitaminy K w niemałej grupie pacjentów nie pozwalają uzyskać stabilnej ochrony bez dużych wahań krzepliwości, zagrażających zakrzepami lub krwawieniami.

Jakie są korzyści ze stosowania nowoczesnych leków przeciwkrzepliwych w profilaktyce udaru mózgu?

Podstawowa różnica to, z punktu widzenia tych kilkuset tysięcy polskich pacjentów z migotaniem przedsionków, większa łatwość uzyskania skutecznej ochrony tymi lekami w stosunku do acenokumarolu lub warfaryny. Wielu pacjentów, a niekiedy i lekarzy, zniechęca do włączenia skutecznego leczenia po prostu sama konieczność powtarzania badań krwi! Kluczowy jest fakt, że leki tradycyjne dają bardzo indywidualną odpowiedź, czyli nieprzewidywalną bez ścisłego nadzoru siłę działania, rozumianą jako stopień zmniejszenia krzepliwości. Jest on celem leczenia, ale jeśli wymknie się spod kontroli – zagraża poważnymi krwotokami. Innymi słowy nie można dać stałej dawki leków oczekując, że efekt będzie taki sam, u wszystkich pacjentów, gdyż u każdego z nich trzeba sprawdzić (oznaczając przynajmniej co 4 tygodnie, bywa że częściej) stopień zmniejszenia krzepliwości. Jeżeli nie jest on oczekiwany, to należy dopasować dawkę a potem ponownie skontrolować czy taka zmiana dała taki sam efekt. Do tego dochodzi jeszcze zmienność odpowiedzi na leki tradycyjne, zależna od pory roku, diety, innych leków, które pacjent zażywa. Większości tych wad nie mają nowe leki, w szczególności należy wspomnieć, że są one zapisywane w stałej dawce, tak jak wspomniana aspiryna i dają w tej stałej dawce oczekiwany efekt. Są zatem znacznie łatwiej akceptowane przez pacjentów, nawet w podeszłym wieku czy złej kondycji ogólnej. Niestety problemem polskich pacjentów pozostaje brak refundacji tych leków jako środka zmniejszającego ryzyko udaru w migotaniu przedsionków.