Pokonać raka

Chłoniaki nieziarnicze

Sytuacja chorych z opornością lub nawrotem chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, jeżeli nie są oni kandydatami do przeszczepienia szpiku lub gdy pomimo jego przeprowadzenia choroba jest nadal aktywna, jest bardzo zła i daleko odbiega od europejskich standardów. 

Czym wyróżniają się chłoniaki rozlane z dużych komórek B?

Chłoniaki rozlane z dużych komórek B (DLBCL) to grupa chorób układu limfatycznego, charakteryzująca się z jednej strony szybkim postępem choroby, z drugiej strony bardzo dobrą odpowiedzią na zastosowaną chemioimmunoterapię. Ze względu na ich agresywny przebieg powinny być leczone radykalnie, z intencją pełnego wyleczenia, tak by nie doszło do nawrotu choroby. DLBCL to najczęstszy podtyp rozpoznawany u osób dorosłych, zwykle w starszym wieku, powyżej 60. roku życia. Stanowią 30-40% wszystkich przypadków chłoniaków nieziarniczych. Podstawą postępowania jest szybka diagnostyka i dążenie do postawienia właściwego rozpoznania. Na wstępnym etapie diagnostyki kluczowa jest rola lekarzy POZ, gdzie ich czujność onkologiczna może dać szanse choremu na pełne wyleczenie.

Czy rokowanie w DLBCL jest korzystne?

Rokowanie w DLBCL jest dużo lepsze niż w nowotworach litych, takich jak np. rak płuca, żołądka, jelita czy jajnika. Zależy w mniejszym stopniu od zaawansowania procesu w chwili rozpoznania, a bardziej od stanu ogólnego chorego oraz współwystępujących chorób towarzyszących. Istotna jest także lokalizacja zmian. W leczeniu I linii standardem postępowania jest immunochemioterapia, polegająca na stosowaniu przeciwciała monoklonalnego – rytuksymabu oraz cytostatyków. Takie leczenie jest w Polsce dostępne dla wszystkich chorych w ramach program lekowego NFZ. W przypadku niepowodzenia leczenia (oporność procesu lub wznowa choroby) rokowanie chorych ulega znacznemu pogorszeniu, co więcej jest dużo gorsze niż kilkanaście lat temu. Przy większej skuteczności leczenia I linii wznawiają tylko przypadki o niekorzystnych cechach prognostycznych. W takiej sytuacji standardem postępowania jest intensyfikacja leczenia i poddanie chorego wysokodozowanej chemioterapii, wspartej autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych. Niestety, nie jest ona możliwa u wszystkich chorych. Kandydatami do intensywnego leczenia są chorzy stosunkowo młodzi, w dobrym stanie ogólnym, bez ciężkich chorób towarzyszących; warunkiem koniecznym do przeprowadzenia procedury przeszczepienia szpiku jest potwierdzenie chemiowrażliwości choroby, czyli uzyskanie maksymalnej odpowiedzi na wysokodozowane leczenie. Takie postępowanie jest skuteczne u 20-30% chorych z opornością choroby.

Czy polscy pacjenci są leczeni zgodnie z europejskimi standardami?

Jeżeli chodzi o chłoniaki rozlane z dużych komórek B to w Polsce tylko leczenie I linii odbywa się zgodnie ze standardami Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO). Natomiast sytuacja polskich chorych z opornością lub nawrotem choroby, jeżeli nie są kandydatami do przeszczepienia szpiku lub gdy pomimo jego przeprowadzenia choroba jest nadal aktywna, jest bardzo zła i daleko odbiega od europejskich standardów. W ramach świadczeń NFZ możliwe jest jedynie leczenie kilkoma cytostatykami (bendamustyna, gemcytabina), ale bez dostępnego rytuksymabu (dostępny jedynie w ramach programu lekowego do leczenia I linii choroby) jest to postępowanie wyłącznie paliatywne, które nie daje choremu szans na długotrwałe wyleczenie. Nowoczesne, skuteczne leki są w Polsce niedostępne, z wyjątkiem badań klinicznych. Są to nowe cząsteczki o alternatywnym do cytostatyków mechaniźmie działania takie jak ibrutynib czy lenalidomid lub nowe przeciwciała (antyCD19, antyPD-1). Należy jednak pamiętać, iż dostępność do badań klinicznych ogranicza się tylko do dużych ośrodków klinicznych.

Jakie mamy jeszcze opcje nowoczesnego leczenia DLBCL?

Inną opcję stanowią nowe cytostatyki takie jak piksantron – lek zarejestrowany do leczenia
III linii, czyli w drugiej wznowie choroby. Mechanizm jego działania oraz skuteczność jest podobna do doksorubicyny, podstawowego leku schematu CHOP podawanego w leczeniu I linii, jednak istotna różnica tkwi w znacznie zmniejszonym ryzyku powikłań kardiotoksycznych. Jest to bardzo ważny aspekt, ponieważ mamy do czynienia z grupą chorych już wyjściowo leczonych kardiotoksycznymi antracyklinami, którzy często wyczerpali dawkę życiową leku lub doświadczyli powikłań sercowo-naczyniowych. Ponadto skuteczność piksantronu, udowodniona w wieloośrodkowych badaniach klinicznych, pozwala wydłużyć życie, a u części pacjentów wręcz umożliwia późniejsze poddanie ich transplantacji. Mamy więc lek bardzo skuteczny i bezpieczny, niestety również nierefundowany i niedostępny poza badaniami klinicznymi. Nadzieję dla wielu polskich chorych na wyleczenie i przeżycie stanowi rychła refundacja leków i ich dostępność w ramach finansowania NFZ.

Dr n. med. Monika Długosz-Danecka – Katedra i Klinika Hematologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – CM, Oddział Kliniczny Hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie