Pokonać raka

Możliwości leczenia chorych na raka nerki

W Polsce do stosowania w 1 i 2 linii leczenia mamy dostępnych 6 leków refundowanych. Przy czym na świecie zarejestrowanych do leczenia rozsianego raka nerki jest dwa razy więcej preparatów. Dlatego trzeba uznać, że dostępne w warunkach polskich postępowanie jest suboptymalne – nie oferujemy chorym tego, co można by im zaoferować gdybyśmy żyli poza granicami Polski.

 

Rak nerki nie boli. Czy można rozpoznać chorobę na wczesnym etapie?

Rzeczywiście w przypadku guzów małych rak nerki nie boli. Wynika to z faktu, iż małe guzy nie uciskają żadnych ważnych struktur w organizmie, a więc nie powodują objawów typu ból, mrowienia, drętwienia, czy obrzęki wynikające z zastoju krwi w uciśniętych naczyniach krwionośnych lub limpfatycznych. Chorobę można rozpoznać we wczesnym etapie, ale dzieje się to zwykle przypadkowo – niejako przy okazji diagnozowania innych problemów. Zwykłe badanie USG jamy brzusznej jest w stanie wykryć zmiany w nerce. Nie jest ono badaniem drogim ani inwazyjnym, obciążającym pacjenta. Jeśli zmiana widoczna w USG budzi niepokój czy podejrzenie o charakter nowotworowy, należy tę diagnostykę pogłębić wykonując badanie tomograficzne z kontrastem. Na szczęście coraz więcej pacjentów trafia do nas z małymi guzami. A to właśnie dzięki rozpowszechnieniu badania USG w diagnostyce. Uważam, że powszechna dostępność tej metody znakomicie poprawia sytuację i rokowanie pacjentów.

Czy istnieją jakieś objawy, które powinny wzbudzić nasz niepokój?

Na wczesnym etapie – jeżeli w ogóle występują, są to objawy niespecyficzne. Rozwojowi raka nerki na wczesnym etapie mogą, ale nie muszą, towarzyszyć takie objawy jak: uczucie osłabienia ogólnego, rozbicia, braku energii. Czasem występują stany podgorączkowe lub gorączka. Objawy te dałyby szanse wykrycia choroby na wczesnym etapie. Niestety są zwykle niezauważalne, jako błahe – bagatelizowane albo związane z innymi problemami zdrowotnymi i nie skutkują rozpoczęciem diagnostyki. Takie objawy jak ból, wyczuwalna zmiana guzowata w brzuchu lub w okolicy podżebrowej czy krwiomocz są już bardzo niepokojące. Są to jednak objawy już zaawansowanego guza nowotworowego.

Jakie mamy możliwości leczenia?

Wszystko zależy od stopnia zaawansowania nowotworu. Na etapie, kiedy guz jest ograniczony do nerki, to postępowaniem z wyboru jest wycięcie guza. Jest to tzw. leczenie radykalne. Może polegać na usunięciu całej nerki, ale jeśli warunki techniczne, głównie zależne od położenia guza, na to pozwolą, zabieg ograniczony jest do resekcji tylko części nerki – tej z guzem. Takie postępowanie określa się mianem leczenia oszczędzającego. Udokumentowano, że zaoszczędzenie jak największej części zdrowego miąższu nerkowego przekłada się na wydłużenie przeżycia.

Jednak w sytuacji, kiedy guz jest nieoperacyjny, bo nacieka na ścianę jamy brzusznej albo na ważne struktury naczyniowe, próbuje się wykonywać zabiegi ablacyjne. Ich celem jest niszczenie guza bez jego usuwania. Należy zaznaczyć, że w warunkach polskich wycięcie guza pierwotnego z nerki jest warunkiem koniecznym, by można było korzystać z refundowanego leczenia systemowego przerzutów – a więc choroby na etapie rozsiewu. Na świecie sytuacja jest nieco inna. Opracowania naukowe sugerują, iż wycinanie guza pierwotnego jest zasadne, gdyż poprawia rokowanie chorych, ponieważ wydaje się to zwiększać skuteczność leków w zwalczaniu zmian przerzutowych. Warto też wspomnieć, że choć dzieje się tak rzadko, to i tak częściej niż w przypadku innych nowo- tworów, wycięcie guza pierwotnego raka nerki może doprowadzić do wycofania się przerzutów odległych.
W przypadku leczenia rozsiewu nie stosuje się zwykle chemioterapii klasycznej tylko leki ukierunkowane molekularnie, które niszczą naczynia odżywcze dla guza. Wciąż rozwijane są również koncepcje kolejnych mechanizmów działania, ale również doskonalone są już istniejące. Tutaj przykładem są kolejne generacje leków z grupy inhibitory kinaz tyrozynowych np. kabozantynib, który jest lekiem o szerszym mechanizmie działania i zdolności przełamywania oporności nowotworu na wcześniej stosowane formy leczenia. Ostatnio ponownie pojawiła się również immunoterapia, czyli stosowanie leków, które mają wpływać na funkcjonowanie układu immunologicznego. Rak nerki jest jednym z tych nowotworów, którego przebieg zależy od reaktywności układu odpornościowego.

Wśród chorych na raka nerki są i tacy, u których rokowanie jest niekorzystne. Jak są oni leczeni?


Chorych z rozsianym rakiem nerki klasyfikujemy pod kątem rokowania, czyli spodziewanego czasu przeżycia. Pod uwagę bierze się kilka czynników: stan ogólny pacjenta, wyniki ba- dań krwi i dynamikę wzrostu choroby nowotworowej. Jeżeli rak rośnie szybciej, dynamiczniej to rokowanie jest odpowiednio gorsze. W grupie niekorzystnego rokowania spodziewany czas przeżycia chorych to okres kilku miesięcy. W przypadku rokowania pośredniego i korzystnego średni czas przeżycia to odpowiednio kilkanaście i kilkadziesiąt miesięcy (około trzech lat). Należy podkreślić, że są to wartości średnie, szacunkowe i bardzo zgrubne. Większość leków, które są zarejestrowane do leczenia rozsiewu raka nerki, mają rejestrację do leczenia chorych z pośrednim bądź korzystnym rokowaniem. To poważny problem, ponieważ możliwości pomocy chorym o niekorzystnym rokowaniu są bardzo ograniczone. Stwierdzenie niekorzystnego rokowania nie oznacza bowiem, że nie bylibyśmy w stanie życia tym pacjentom wydłużyć (nawet dosyć znacząco). Okazuje się, że nowoczesna immunoterapia, o której wspomniałem wcześniej wcale nieźle sobie radzi również u chorych z niekorzystnym rokowaniem. Nie mniej żaden z grupy tych leków nie jest w Polsce refundowany i niestety, póki co, nie wydaje się, żeby sytuacja miała ulec zmianie.

Jak w świetle aktualnych wytycznych ESMO przedstawiają się obecne możliwości leczenia chorych na raka nerki w Polsce? Które terapie są dostępne i refundowane?

Leczenie rozsiewu raka nerki rzadko prowadzi do całkowitego wyleczenia. Należy powiedzieć, że sama stabilizacja choroby nowotworowej jest stanem dynamicznym tzn. zabijamy tyle samo komórek nowotworowych, ile ich później się odradza. Jeżeli choroba postępuje w trakcie prowadzonego leczenia to jest to sygnał, że tracimy nad nią kontrolę, przy pomocy danego leku. W takiej sytuacji należy go zastąpić innym – o podobnym albo odmiennym mechanizmie działania. Wobec powyższego dzisiaj strategia leczenia rozsianego raka nerki, to leczenie sekwencyjne. Podajemy lek tak długo jak jest on dobrze tolerowany i skuteczny, a kiedy choroba zaczyna postępować – zamieniamy go na inny. Na świecie te sekwencje polegają na stosowaniu leków jeden po drugim w licznie 3-4 czy nawet 5-6 leków. W warunkach polskich niestety refundacja obejmuje tylko 2 linię leczenia. To kolejny poważny problem, ponieważ pacjenci trafiają do nas w coraz lepszej formie. Dzięki temu, że leczenie jest coraz bardziej skuteczne – niektórzy pacjenci kończąc 2 linię leczenia z postępem choroby nowotworowej są aktywni zawodowo i nie odczuwają objawów rozsiewu raka. W związku z tym trudniej jest poinformować takiego pacjenta, że na tym etapie leczenie przeciwnowotworowe musimy zakończyć. W tej sytuacji chorzy ci nie mają innego wyjścia, jak samodzielnie finansować zakup kolejnych leków z własnych środków albo szukać możliwości leczenia w ramach badań klinicznych. Problem jest duży, gdyż są to kosztowne terapie – miesięczny koszt kuracji waha się w granicach 15-25 tys. złotych.Leki te finansowane są w ramach tzw. programów lekowych. To specjalna procedura refundacji leczenia z precyzyjnie zdefiniowanymi kryteriami kwalifikacji, które chory musi spełnić.

W Polsce do stosowania w 1 i 2 linii leczenia mamy dostępnych 6 leków refundowanych. Przy czym na świecie zarejestrowanych do leczenia rozsianego raka nerki jest dwa razy więcej preparatów. To, czego nam brakuje to szerszy wybór i możliwości alternatywnego leczenia w 1 i 2 linii. Kolejnym palącym problemem jest brak finansowania 3 linii leczenia przeciwnowotworowego raka. Istnieją dowody naukowe na to, że są leki, które działają w 3 lini. albo są skuteczniejsze w 1 czy 2 linii leczenia, od tych które mamy refundowane w Polsce. Dlatego trzeba uznać, że dostępne w warunkach polskich postępowanie jest suboptymalne – nie oferujemy chorym tego, co można by im zaoferować gdybyśmy żyli poza granicami Polski.

 

W jaki sposób dowiedział się Pan, że jest chory na raka nerki?

W roku 2012 na środku policzka pojawił mi się mały guzek, który się stopniowo powiększał. Wykonana została biopsja, niestety niepoprawnie, gdyż nie uzyskano żadnego konkretnego materiału. Lekarz chirurg wydał skierowanie do laryngologa, a ten na zabieg usunięcia zmiany, zapewniając, że nie jest to nic groźnego. Zmiana została usunięta pod koniec 2012. Po badaniu histopatologicznym okazało się, że jest to najprawdopodobniej przerzut raka jasnokomórkowego nerki, umiejscowiony w śliniance. Na początku 2013 przeszedłem operację usunięcia nerki z guzem pierwotnym.

Z jakimi symptomami choroby musiał się Pan borykać?

Nie miałem żadnych symptomów, nic mnie nie bolało. Prowadziłem normalny tryb życia: biegałem, grałem w piłkę, wędkowałem. Pojawiały się silne bóle pleców, które tłumaczyłem sobie przepracowaniem. Później okazało się, że to rak. Muszę przyznać, że przed diagnozą nie przykładałem zbyt dużej wagi do badań kontrolnych.

Jak wygląda Pana proces leczenia od czasu po- stawienia diagnozy?

Początek 2013 to nefrektomia i wizyty kontrolne bez terapii farmakologicznej. Po 9 miesiącach nastąpiła wznowa rozsiana i kwalifikacja do leczenia farmakologicznego sunitinibem. Następnie po 36 miesiącach pojawiła się lekooporność i rozpoczęto II linię leczenia axinitibem. Lek ten okazał się kompletnie nieefektywny. I na tym leczenie finansowane z NFZ się kończy, gdyż narodowy płatnik daje tylko dwie szanse na życie i to tylko tym, którzy spełniają wyśrubowane kryteria programu lekowego. Dzięki profesorowi Szczylikowi w klinice WIM na Szaserów, dostępny był program realizowany przez producenta leku III generacji na raka nerki. W efekcie otrzymuję cabozantinib. Lek ten jest ulepszoną wersja leków TKI, wykazujący większą aktywność, szczególnie u ludzi z przerzutami do kości, a nawet mózgu. Oczywiście regularnie co miesiąc badam krew, natomiast co 3 miesiące przechodzę badania tomografii komputerowej. Chciałbym też zaznaczyć, że bardzo ważny jest kontakt z lekarzem. Pacjent powinien czerpać wiedzę właśnie od niego, bo również dzięki temu jest bardziej świadomy procesu własnego leczenia.

Czy w Polsce jest dostępna terapia, która pomogłaby Panu w walce z chorobą?

Musimy uściślić, co mamy na myśli, jeśli chodzi o dostępność. Jeśli mówimy o terapiach realizowanych przez NFZ w ramach programów lekowych, które są finansowane z budżetu państwa to takowe nie istnieją. Nie ma, gdyż fundusz nie płaci za kontynuację leczenia innymi farmaceutykami. Daje tylko dwie szanse (dwie linie).

Mam to szczęście, że zostałem zakwalifikowany do grupy rokujących pacjentów. Dzięki temu, w ramach programu realizowanego przez producenta leku, inhibitora kinaz tyrozynowych III generacji otrzymuję lek, do którego pacjenci mają utrudniony dostęp, gdyż nie jest on refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Piłka nożna oraz wędkarstwo są Pana wielką pasją. Czy choroba oraz proces leczenia, wpływa na Pana codzienne życie?

Leczenie nie pozbawiło mnie chęci do życia. Staram się być bardzo aktywny. Nie wyobrażam sobie zamknąć się w domu i odciąć od świata. Lubię kontakt z ludźmi i to również dzięki ich obecności czerpię radość z dnia codziennego. Bardzo dużym wsparciem oraz pomocą obdarzyła mnie moja rodzina. Oczywiście zdaję sobie sprawę, że muszę troszczyć się o nerkę, która mi pozostała. Jeśli ona zawiedzie wówczas pozostaną mi tylko dializy. Dlatego racjonalnie podchodzę do wykonywania pewnych czynności takich jak np. dźwiganie przedmiotów.

Czy ma Pan jakieś przesłanie dla czytelników?

Należy się badać! Jak wiadomo służba zdrowia w naszym kraju nie działa najlepiej, jednak to nie powinno zniechęcać do zaprzestania wykonywania badań profilaktycznych. Każdy może i powinien raz na jakiś czas wykonać USG jamy brzusznej.