Pokonać raka

Skuteczne zapobieganie niedożywieniu

Niedożywienie jest częstym zaburzeniem, które ma bardzo duży wpływ na skuteczność leczenia i jakość życia chorych. Przede wszystkim powinno być ono rozpoznane i leczone w możliwie najwcześniejszym okresie choroby nowotworowej.

Co należy do najważniejszych problemów i wyzwań w żywieniu osób chorych na nowotwory?

Pierwszym i podstawowym problemem jest samo niedożywienie, czy też poprawnie klasyfikując ten problem, zespół kacheksja/anoreksja, którego niedożywienie jest objawem. Jest to bardzo częste zaburzenie, gdyż objawy niedożywienia lub wyniszczenia – w momencie przyjęcia do szpitala – występują u 30-85% chorych i najczęściej towarzyszą chorobie w stadium uogólnienia. W terminalnym okresie choroby u 5–20% chorych wyniszczenie jest bezpośrednią przyczyną zgonu. Pomimo tego, mało kto zwraca na ten problem uwagę w trakcie leczenia przeciwnowotworowego. Częstość niedożywienia i wyniszczenia zależy od rodzaju nowotworu, stopnia jego zaawansowania, umiejscowienia i wieku chorego. Najbardziej narażone na wyniszczenie są dzieci i osoby w podeszłym wieku, chore na nowotwory układu pokarmowego (zwłaszcza na raka przełyku, żołądka, trzustki) oraz głowy i szyi.

zrzut-ekranu-2017-02-28-o-21-44-21Jakie są jego przyczyny oraz skutki?

Przyczyn wystąpienia zespołu kacheksji/anoreksji jest wiele, a do najważniejszych należą: zaburzenia odżywiania, nasilenie procesów metabolicznych i katabolicznych, zwiększenie utraty składników odżywczych, zaburzenia wchłaniania składników odżywczych, nasilenie reakcji zapalnych, zwiększenie zapotrzebowania na składniki odżywcze czy działania niepożądane leczenia przeciwnowotworowego. Kacheksja nowotworowa niesie za sobą bardzo poważne następstwa kliniczne. Można je podzielić na pierwotne i wtórne.
Do pierwotnych zalicza się: zmniejszenie masy ciała; zmniejszenie stężenia białek: osłabienie siły mięśniowej, upośledzenie odporności; zanik mięśni oddechowych, pogorszenie sprawności wentylacyjnej; zanik kosmków, osłabienie perystaltyki jelit – zaburzenia trawienia i wchłaniania; zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej; niedokrwistość, zaburzenia krzepnięcia.

Czy konsekwencje kacheksji nowotworowej są znaczące dla pacjenta i całego procesu leczenia?

Utrata masy ciała w okresie przed włączeniem chemioterapii zwiększa ilość powikłań, zmniejsza niepowikłany czas stosowania leczenia, zmniejsza odsetek odpowiedzi na leczenie oraz obniża jakość życia. Utrata masy ciała okazuje się złym czynnikiem rokowniczym w przypadku pacjentów z rakiem prostaty, okrężnicy i odbytnicy oraz płuc. Pacjenci z ubytkiem masy ciała otrzymywali mniejsze początkowe dawki chemioterapii, a mimo to występowały u nich częściej i silniej toksycznie działania niepożądane, przy tym chemioterapia była skrócona średnio o jeden miesiąc. Podsumowując, niedożywienie zwiększa częstość powikłań, śmiertelność i koszty leczenia.

Jeśli pacjent zaczyna gwałtownie tracić na wadze, to jakie działania powinny zostać podjęte?

Przede wszystkim należy zdać sobie sprawę z faktu, że niedożywienie powinno być rozpoznane i leczone w możliwie najwcześniejszym okresie choroby nowotworowej. Trzeba podkreślić, że nie ma wiarygodnych danych klinicznych wskazujących na ryzyko przyspieszenia wzrostu nowotworu w następstwie leczenia żywieniowego. Wiadomo również, że głodówka nie hamuje rozwoju nowotworu, ale istotnie pogarsza stan chorego i w rezultacie śmierć z powodu niedożywienia może nastąpić szybciej niż z powodu samej choroby. Zatem pierwszym zadaniem jest zdiagnozowanie pacjentów niedożywionych, zagrożonych niedożywieniem oraz z dużym ryzykiem powikłań związanych z niedożywieniem.

W jaki sposób diagnozujemy takich pacjentów?

W naszym kraju od 2011 roku obowiązkowo stosowana jest przesiewowa ocena stanu odżywienia (SGA) i ryzyka niedożywienia (NRS 2002), zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia. Oznacza to, że we wszystkich oddziałach szpitalnych, przy przyjęciu do szpitala  każdy chory powinien mieć wykonaną: Subiektywną Globalną Ocenę Stanu Odżywienia i/lub ocenę ryzyka związanego z niedożywieniem, które należy powtarzać co 14 dni w trakcie pobytu pacjenta w szpitalu. U chorych niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem należy wykonać pogłębioną ocenę stanu odżywienia, której dokonuje się na podstawie wywiadu żywieniowego i zdrowotnego, badania klinicznego oraz badań antropometrycznych, laboratoryjnych i immunologicznych.

Jak więc powinna wyglądać doustna interwencja żywieniowa u pacjentów z chorobą nowotworową, aby zmaksymalizować rezultaty leczenia i maksymalnie wesprzeć pacjenta w procesie rekonwalescencji?

Leczenie zespołu kacheksji/anoreksji nowotworowej, z uwagi na fakt, iż jest on kombinacją czynników, nie jest proste, ale skuteczna interwencja jest możliwa, nawet w przypadku zaawansowanej choroby. Powinna ona składać się z trzech aspektów: zapewnienia aktywności fizycznej, zmniejszenia nasilenia stanu zapalnego oraz zapewnienia prawidłowej podaży składników odżywczych. Wybór metody leczenia żywieniowego zależy od stanu klinicznego chorego, stopnia i rodzaju niedożywienia, planowanego okresu żywienia oraz od tego czy jest to żywienie przed- czy pooperacyjne.

Jaki powinien być udział poszczególnych makroskładników w trakcie leczenia choroby nowotworowej?

Dorosły człowiek w trakcie leczenia choroby nowotworowej powinien otrzymywać 1-1,5 g białka/kg m.c. na dobę, a jego potrzeby energetyczne wynoszą 25-35 kcal/kg m.c. na dobę. Udział poszczególnych makroskładników w zaspokajaniu potrzeb energetycznych powinien wynosić: węglowodany 35-50%; tłuszcze 30-50%, białko 15-20%. Leczenie żywieniowe powinno być kompletne, gdyż jedynie wówczas będzie skuteczne. Organizm musi otrzymać wszystkie niezbędne składniki, do których należą aminokwasy, węglowodany, tłuszcze, elektrolity (Na, K, Ca, Mg, Cl, P), pierwiastki śladowe, witaminy (retinol, kalcyferol, tokoferol, wit. K, tiamina, ryboflawina, pirydoksyna, wit. B12, kwas pantotenowy, kwas foliowy, niacyna, kwas askorbinowy) i woda. W celu zwiększenia podaży składników odżywczych można stosować stymulację apetytu. Dzięki wysiłkowi fizycznemu możliwe jest przywrócenie procesów anabolicznych w mięśniach, zmniejszenie katabolicznego wpływu kacheksji i nasilenia stanu zapalnego. Zmniejszenie stanu zapalnego można uzyskać wspomnianą aktywnością fizyczną, ale również stosując leki i substancje o działaniu przeciwzapalnym.

 

Dr n. med. Stanisław Kłęk  – Prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego,
Dojelitowego i Metabolizmu (POLSPEN)