Pokonać raka

Żywienie medyczne w chorobie nowotworowej

Pacjenci, szczególnie ich bliscy poszukują informacji na temat tego, jak powinna wyglądać interwencja żywieniowa przy chorobie nowotworowej, aby zmaksymalizować rezultaty leczenia i maksymalnie wesprzeć pacjenta w procesie rekonwalescencji, o jakich zasadach powinni pamiętać?

W chorobie nowotworowej zmianie ulegają potrzeby żywieniowe chorego i często także możliwości przyjmowania pokarmów oraz przyswajania składników odżywczych, dlaczego?

Choroba nowotworowa powoduje szereg zaburzeń metabolicznych, wywołanych uwalnianiem cytokin prozapalnych oraz  rozmaitych białek regulacyjnych produkowanych przez guz. P
rowadzi to do jadłowstrętu i zmniejszenia przyjmowania posiłków nawet o 60%. W przebiegu części nowotworów następuje również  zwiększenie procesów katabolicznych organizmu, których rezultatem jest wzrost zapotrzebowania na energię o ok. 10-20%. Konsekwencją obu zależności jest z jednej strony deficyt składników odżywczych dostarczanych do organizmu, z drugiej przyspieszone zużycie bogatoenergetycznych substratów biochemicznych, a następnie białek budulcowych. Prowadzi to do zmniejszenia masy mięśniowej a tym samym osłabienia i zmniejszenia tolerancji wysiłku fizycznego (sarkopenii).

Lokalizacja nowotworu i jego zaawansowanie są głównymi czynnikami determinującymi szybkość powstania  w/w zaburzeń.  Zaburzenia łaknienia nie są bowiem jedyną przyczyną zmniejszonej podaży składników odżywczych. W przypadku nowotworów głowy, szyi, przełyku, żołądka upośledzony jest naturalny pasaż  i dostarczenie substancji pokarmowych a postępujące wyniszczenie i utrata masy ciała związane jest z towarzyszącymi chorobie wymiotami .To właśnie dlatego pacjenci z tą lokalizacją nowotworów są w  ponad 80% wyniszczeni. Prowadzone leczenie operacyjne (resekcje jelit, żołądka, trzustki) lub radio-, czy chemioterapia prowadzą często do upośledzenia wchłaniania i potęgują niedobory. Zmiana zapotrzebowania na składniki odżywcze jest zależna również od wieku i stopnia aktywności fizycznej.

Jakie jest znaczenie żywienia w trakcie leczenia osób chorych na nowotwory?

Utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia odgrywa ogromną role w rokowaniu pacjentów z chorobą nowotworową. Wsparcie żywieniowe pozwala na poprawę działania układu immunologicznego, którego głównymi mediatorami pozostają białka. To z kolei przekłada się na  zmniejszenie ryzyka powikłań okołooperacyjnych, w tym infekcji miejsca operowanego i zakażeń ogólnoustrojowych. Białkami są  również czynniki wzrostowe odpowiedzialne za gojenie rany operacyjnej. Suplementacja żywieniowa wspiera więc rekonwalescencje i skraca czas hospitalizacji. Należy pamiętać, że leczenie onkologiczne to nie tylko leczenie operacyjne, ale także terapia adjuwantowa (chemioterapia) czyli uzupełniająca walkę z nowotworem. Pacjenci dobrze odżywieni mają więc szanse na dłuższe przeżycie i lepszą jakość życia.

Jakiej części chorych dotyczy spadek masy ciała? Z czego on wynika i jakie skutki niesie dla pacjenta i dla całego procesu leczenia?

Spadek masy ciała dotyczy 30-80% pacjentów z nowotworem. Różnice te wynikają z umiejscowienia guza oraz prowadzonej terapii. Często postęp choroby, ból lub prowadzone leczenie mogą nasilać objawy, które pogorszą stan odżywienia. Jak wspomniałam utrata masy ciała najbardziej dotyka pacjentów z nowotworami przewodu pokarmowego. Miejscowy rozrost guza może zaburzyć proces połykania, powodować uczucie ucisku, przedwczesnej sytości i wyzwalać wymioty. Leczenie radio-, chemioterapią powoduje często suchość, pieczenie, zapalenie błon śluzowych uniemożliwiające przyjmowanie pokarmów doustnie lub zwiększać utratę składników odżywczych poprzez nasilone biegunki obserwowane u pacjentów z popromiennym zapaleniem jelit lub wymioty będące reakcją na chemioterapeutyki. Niedożywienie białkowo-energetyczne dyskwalifikuje lub odsuwa czas zaplanowanego leczenia z uwagi na zbyt duże ryzyko powikłań.

Dlatego istotne jest wczesne wsparcie żywieniowe w momencie rozpoznania choroby, aby pacjenta przygotować do walki z nowotworem.

U każdego pacjenta, szczególnie z chorobą onkologiczną powinno się w celu wdrożenia odpowiedniego postępowania żywieniowego ocenić stan odżywienia. Uznaną i powszechnie stosowaną przesiewową skalą oceny ryzyka żywieniowego jest NRS 2002 (ang. Nutritional Risk Score), która wykrywa pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem i pozwala na wdrożenie odpowiedniego postępowania.

Jakie działania należy podjąć u pacjenta onkologicznego, który zaczyna gwałtownie tracić na wadze?

Gwałtowna utrata masy ciała wymaga analizy sposobu żywienia i oceny zaawansowania zaburzeń metabolicznych związanych z niedożywieniem. W zależności od stopnia niedożywienia i możliwości pacjenta stosuje się modyfikację dotychczasowej diety, czy jej fortyfikacje. W wielu przypadkach niezbędna jest zmiana nie tylko doboru produktów z uwagi na problemy z trawieniem i wchłanianiem, ale również zmiany konsystencji diety, szczególnie przy zaburzeniach połykania. Długotrwałe stosowanie diety płynnej, półpłynnej opartej na naturalnych produktach nie jest w stanie pokryć potrzeb żywieniowych z uwagi na szybkie uczucie sytości i tym samym ograniczanie objętości posiłków.

W przypadku braku możliwości pokrycia zapotrzebowania z naturalną dietą dołącza się doustne suplementy pokarmowe lub kwalifikuje do żywienia dojelitowego polegającego na żywieniu przez sztuczny dostęp po przewodu pokarmowego (np. zgłębnik).

Niezwykle ważną rolę w zabezpieczeniu potrzeb żywieniowych pacjentów onkologicznych odgrywają dostępne na rynku diety przemysłowe. Są to medyczne środki dietetyczne o określonym stałym składzie. Ich forma doustna określana jako doustny suplement pokarmowy (ONS, ang. Oral Nutrition Supplements) może być pomocna w utrzymaniu bilansu białkowo-energetycznego tym bardziej iż wielu pacjentów w trakcie leczenia onkologicznego wyklucza  grupy pokarmów (mięso, ryby, jajka) stanowiących cenne  źródło białka. Preparaty ONS można dobrać indywidualnie dla pacjenta pod względem możliwości trawiennych i istniejących zaburzeń  oraz bardzo istotnego w tej grupie chorych smaku i konsystencji ( od neutralnych, poprzez kwaśne do słodkich). ONS lub obecne na rynku diety modułowe (np. preparaty białka) można łączyć z tradycyjną żywnością, co umożliwia zwiększenie wartości odżywczej potrawy. Właściwy wybór doustnego suplementu pokarmowego do stanu klinicznego, aktualnych objawów i zaburzeń oraz prowadzonego lub przebytego leczenia daje szansę na utrzymanie lub poprawę stanu odżywienia.


W skrajnych przypadkach, kiedy nie ma możliwości prowadzenia żywienia drogą przewodu pokarmowego, a pacjent z chorobą nowotworową rokuje 3 miesięczny okres przeżycia włącza się żywienie pozajelitowe, którego jednak prowadzenie jest obarczone dużym ryzykiem powikłań metabolicznych i septycznych, dlatego powinno być prowadzone przez specjalistów.

Co to jest kacheksja nowotworowa i jakie są jej skutki?

Wg definicji ESPEN (ang. Europen Society for Clinical Nutrition and Metabolism) Kacheksja nowotworowa jest zespołem objawów związanych ze znaczną, niezamierzoną utratą 10% i więcej wyjściowej masy ciała, której często towarzyszy anoreksja (jadłowstręt), uczucie wczesnej sytości oraz osłabienie i znużenie.

Wyniszczenie nowotworowe skutkuje utratą tkanki tłuszczowej i mięśniowej, osłabieniem siły mięśniowej, również mięśni oddechowych, obrzękami związanymi z hypoalbuminemią, zaburzeniami trawienia i wchłaniania, niedokrwistością, zaburzeniami wodno-elektrolitowymi, osteopenią, wzrostem częstości zakażeń, powikłaniami okołooperacyjnymi, koniecznością przerwania leczenia przeciwnowotworowego.

      Kacheksja jest u ponad 10% pacjentów z chorobą nowotworową bezpośrednią przyczyną  śmierci.

Podkreśla się, że takie żywienie powinno uwzględniać zwiększone zapotrzebowanie na energię i białko, dostarczyć wszystkich składników w odpowiednich proporcjach, co to dokładnie oznacza?

Dobrze zbilansowana dieta w chorobie nowotworowej powinna dostarczać odpowiednią ilość białka, energii, witamin i składników mineralnych. Co oznacza, że w diecie powinny znaleźć się źródła wszystkich grup produktów, szczególnie tych które dostarczają pełnowartościowego białka i najlepiej przyswajanego żelaza hemowego ( mięso, drób, jaja oraz ryby, nabiał, rośliny strączkowe), ale także będących źródłem energii węglowodanów złożonych, głównie pochodzących z produktów zbożowych nieprzetworzonych (kasze, ryż, płatki zbożowe, ziemniaki) oraz tłuszczów również bogatych w kwasy omega 3, które działają przeciwzapalnie poprawiając odporność. Istotnym elementem odgrywającym rolę w procesach metabolicznych są makro i mikroskładniki oraz witaminy, których skarbnicą są surowe warzywa i owoce. Dieta często jednak wymaga modyfikacji dla konkretnego pacjenta, aby uwzględniała choroby towarzyszące ( np. cukrzycę, choroby nerek niedokrwistość) lub zaburzenia bezpośrednio związane z leczeniem (biegunki, zaparcia).

Stosowanie diet niekonwencjonalnych, eliminacyjnych opartych np. wyłącznie na warzywach i owocach głodówek lub dużych dawkach suplementów pogłębia niedożywienie pacjentów i zmniejsza szansę na powodzenie zastosowanego leczenia.

Zindywidualizowane poradnictwo żywieniowe, szczególnie w okresie prekacheksji, kiedy jeszcze nie doszło do tak dużej utraty masy ciała i zaburzeń metabolicznych zapobiega lub opóźnia wystąpienie kacheksji. Istotne jest również aby każdy pacjent z chorobą nowotworową zakwalifikowany do zabiegu operacyjnego został oceniony pod względem stanu odżywienia i sposobu żywienia w celu przygotowania przedoperacyjnego.

Podsumowując, każdy pacjent onkologiczny wymaga zindywidualizowanego podejścia dietetycznego i ustalenia zapotrzebowania żywieniowego w oparciu o typ nowotworu, status odżywienia, choroby towarzyszące i rodzaj planowanej terapii w celu maksymalnego wsparcia w walce z chorobą.