Neurologia, Pokonać Tabu, Twoje zdrowie

Nowe horyzonty leczenia SM

Stwardnienie rozsiane to choroba postępująca, dlatego ważne jest przede wszystkim zmniejszenie intensywności jej postępu. Możliwości te zapewnia właściwa strategia leczenia oraz pełne szanse zmiany terapii (jeżeli pacjent tego wymaga),
i dostosowanie ich do odpowiedzi i obrazu klinicznego.

Dlaczego stwardnienie rozsiane to choroba, w przypadku której indywidualizacja terapii odgrywa tak kluczową rolę?

Stwardnienie rozsiane jest chorobą, w której bardzo istotne jest wczesne rozpoczęcie leczenia, gdyż efekt terapii jest największy w początkowym stadium choroby, kiedy pacjenci nie mają jeszcze utrwalonej niepełnosprawności. Jeśli pacjent na leczenie nie odpowiada (a możemy to określić dysponując znanymi kliniczno-radiologicznymi kryteriami skuteczności terapii), konieczna jest szybka tegoż leczenia modyfikacja, aby nie tracić czasu z tzw. „okna terapeutycznego”. W stwardnie- niu rozsianym aktualnie nie dysponujemy jedną – skuteczną terapią, a dostępne leki jedynie modyfikują przebieg choroby, który jest niezwykle zróżnicowany. Kluczowa jest więc indywidualna obserwacja stanu klinicznego i badań neuroobrazowych poszczególnych pacjentów, aby w razie nieskuteczności zaproponowanej terapii szybko podejmować decyzję o zmianie na inne leczenie, które może okazać się dla danego pacjenta bardziej odpowiednie.

Sytuacja możliwości leczenia SM na przełomie ostatnich lat bardzo się zmieniła, gdzie teraz terapeutycznie znajduje się SM?
W czasie ostatnich 20 lat nastąpił ogromny postęp w zakresie terapii stwardnienia rozsianego. Z roku na rok rejestruje się kolejne cząsteczki, które mody kują przebieg choroby, zmniejszając częstość rzutów (pacjenci rzadziej doznają objawów neurologicznych) oraz ograniczając aktywność radiologiczną choroby (powstaje mniej zmian zapalnych w mózgu obserwowanych w badaniach tomogra i rezonansu magnetycznego). Nadal nie potra my„wyleczyć” stwardnienia rozsianego, a więc nie dysponujemy lekiem, który indukowałby tolerancję wobec antygenów własnych mieliny, która niszczona jest przez autoreaktywne limfocyty, ale mamy coraz więcej możliwości kontroli przebiegu choroby.

Podkreśla się również, że wraz z odkrywaniem nowych punktów uchwytu terapii coraz lepiej poznajemy patofizjologię samej choroby, co to oznacza?
Wciąż nie znamy precyzyjnego mechanizmu, w jakim dochodzi do rozwoju stwardnienia rozsianego. Znamy pewne czynniki środowiskowe (np. niedobór witaminy D) i uwarunkowania immunologiczne wpływające na rozwój choroby; potrafimy opisać komórki, które biorą udział w jej rozwoju, a także rozpoznać stwardnienie rozsiane na podstawie wywiadu, badania neurologicznego, badań neuroobrazowych i laboratoryjnych, ale nie potrafimy jednoznacznie opisać i przewidzieć ciągu zdarzeń prowadzących do rozwoju choroby u indywidualnych pacjentów. Poznając, często nieoczekiwanie, nowe punkty uchwytu terapii (np. konkretne antygeny czy populacje komórek), dowiadujemy się, że są one istotne w przebiegu choroby – i to otwiera nowe ścieżki w badaniach naukowych nad patofizjologią SM.

Pacjenci wypatrują nadziei w nowej terapii, która została zarejestrowana w lipcu 2016 r., na czym opierają się jej założenia i jakie niesie za sobą korzyści?
Aktualnie w programie terapeutycznym dysponujemy znaczną liczbą leków zarejestrowanych w SM i stosowanych na całym świecie. Niedawno do programu dołączył długo oczekiwany alemtuzumab i teriflunomid. Nadal nie jest jednak refundowany daklizumab. Tego typu lek mógłby znaleźć potencjalne zastosowanie u pacjentów na różnych etapach leczenia (w Europie zarejestrowany jest dla postaci SM przebiegającej z rzutami).

Mechanizm działania leku opiera się na immunomodulacji, poprzez regulację procesu zapalnego, bez jednoczesnego działania hamującego na układ odpornościowy. Lek prowadzi do wzrostu populacji komórek immunologicznych, typu naturalni zabójcy. Z kolei pobudzenie tych komórek powoduje korzystne efekty regulacji odpowiedzi immunologicznej, gdyż zmniejsza liczbę aktywowanych limfocytów T, biorących udział w uszkadzaniu nerwów w przebiegu SM. Taka sekwencja działań wpływa na zmniejszenie nie tylko częstotliwości rzutów, ale i aktywność radiologiczną SM. W szerszym kontekście warto wspomnieć, że dostęp do kolejnej te- rapii może być ważny z punktu widzenia indywidualizacji leczenia. Z tej terapii mogliby skorzystać pacjenci po niepowodzeniu leczenia w tzw. pierwszej linii oraz w podgrupie z szybko rozwijającą się ciężką postacią SM. Istnieją również przesłanki do tego, że byłaby to też korzystna opcja dla pacjentów z szybko rozwijającą się ciężką postacią SM, którzy są nosicielami wirusa JC lub dla pacjentów z SM dotychczas leczonych natalizumabem (lek II linii), u których wzrosło ryzyko powikłań terapii ze względu na serokonwersję w zakresie wirusa JC.

Warto wspomnieć, że daklizumab jest podawany samodzielnie przez pacjentów, podskórnie i raz w miesiącu, co może wpływać korzystnie na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez pacjentów. Kolejny nowy lek na horyzoncie to zarejestrowany już przez FDA okrelizumab, przeciwciało monoklonalne, które niszczy limfocyty B na różnych etapach rozwoju. Ta opcja jest szczególną nadzieją dla pacjentów z postacią pierwotnie postępującą SM, gdyż w tym podtypie choroby dotychczas nie dysponowaliśmy żadnym leczeniem. Okrelizumab jest pierwszą cząsteczką, która wykazała korzystne działanie w tej postaci choroby.

Daklizumab wpływa na pobudzenie komórek, co powoduje korzystne efekty regulacji odpowiedzi immunologiczne – co to oznacza?
Daklizumab pobudza frakcję komórek regulatorowych (wspo- mniane komórki NK), a hamuje nadmierne pobudzenie komórek autoreaktywnych – tym samym przywraca zaburzoną przez chorobę równowagę w układzie immunologicznym.

Czy to prawda, że lek jest tak dobrze przebadany klinicznie, że możemy mówić, iż istotnie hamuje aktywność rzutową SM?

Rzeczywiście, ekspozycja pacjentów na daklizumab w badaniach klinicznych była wysoka i wynosiła 2236 pacjentów. W badaniach rejestracyjnych wykazano, że lek znacząco hamuje aktywność rzutową choroby. Warto podkreślić, że skuteczność w zakresie redukcji rocznego wskaźnika rzutów względem osób nieleczonych wyniosła 54% (badanie SELECT), a względem osób leczonych innym lekiem o potwierdzonej w SM skuteczności (Interferon beta-1a, domięśniowo jeden raz w tygodniu) wyniosła 45% (badanie DECIDE). Szczególnie ważna jest ta druga liczba, bo potwierdza wysoką skuteczność nowego leku względem tzw. aktywnego komparatora, czyli substancji, o której wiemy, że działa.

Jakie przełożenie na efekty leczenia ma podeście strategiczne do poszerzenia mapy terapeutycznej SM i ciągła aktualizacja kryteriów kwali kujących chorych do danej terapii?

Dysponując coraz większą liczbą terapii, często wysoce selektywnych immunologicznie, mamy szansę, aby dostosować leczenie do indywidualnego pacjenta. Indywidualizacja leczenia obejmuje jednak nie tylko aspekt skuteczności, ale i sposobu podawania leków oraz możliwych działań niepożądanych. Wobec z roku na rok zmieniającego się krajobrazu terapeutycznego oraz coraz dłuższych obserwacji leków w okresie porejestracyjnym (ang. real life), czyli poza planowanymi (a więc w pewnym sensie sztucznymi) warunkami farmakoklinicznych badań rejestracyjnych, konieczne są częste aktualizacje kryteriów kwalifikacji chorych do leczenia. Pozwoli to na szybką reakcję na brak skuteczności terapii oraz modyfikację leczenia, dopóki ma ono największą szansę na powodzenie.