Świat dziecka, Zdrowie rodziny

Na czym polega istota konfliktu serologicznego?

Współczesna medycyna potrafi poradzić sobie z problemem konfliktu serologicznego. Bardzo ważne jest jednak podjęcie wczesnych kroków w celu przewidzenia niezgodności i świadomość na temat zagrożeń jakie ona za sobą niesie. W tym celu należy zastosować działania profilaktyczne.

Na czym polega istota konfliktu serologicznego?

Konflikt serologiczny jest efektem niezgodności antygenowej w zakresie antygenów krwinek czerwonych pomiędzy matką a płodem. Dochodzi do niego w sytuacji, kiedy dziecko dziedziczy po ojcu takie antygeny czerwonokrwinkowe, których nie ma matka. Jeżeli dojdzie do tzw. przecieku płodowo-matczynego, mogącego wystąpić w przebiegu ciąż, a zwłaszcza w momencie jej zakończenia, układ immunologiczny matki rozpoznaje te antygeny jako obce i rozpoczyna produkcję przeciwciał, które mogą stanowić problem i zagrożenie dla dziecka – zazwyczaj w kolejnej ciąży. Przeciwciała, produkowane przez ciężarną, przenikają przez łożysko do krążenia płodowego, tam opłaszczają erytrocyty i prowadzą do ich niszczenia – hemolizy. To z kolei prowadzi do postępującej niedokrwistości, powodując następnie przewlekłe niedotlenienie wewnątrzmaciczne, uszkodzenie tkanek i narządów płodu, obrzęk uogólniony, a nawet zgon wewnątrzmaciczny lub urodzenie chorego dziecka – nierzadko niezdolnego do życia pozamacicznego. To jest ten najczarniejszy scenariusz – tak działoby się wtedy, gdybyśmy nie wdrażali żadnych działań terapeutycznych. Na szczęście od wielu lat prowadzimy w naszych wyspecjalizowanych ośrodkach terapię wewnątrzmaciczną choroby hemolitycznej płodu, polegająca na wykonywaniu dopłodowych transfuzji krwi.

zrzut-ekranu-2016-12-08-o-22-15-24Jak często występuje i komu grozi?

Szczęśliwie na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat obserwujemy systematyczne obniżanie się częstości występowania konfliktu serologicznego i będącej jego następstwem choroby hemolitycznej płodu. W dzisiejszych czasach nie jest to już podstawowy problem perinatologii – przynajmniej w aspekcie częstości występowania. Musimy sobie jednak zdawać sprawę, że tak naprawdę konflikt serologiczny grozi każdej ciężarnej kobiecie. Dotyczy on najczęściej tych par, w których kobieta jest Rh-ujemna, a mężczyzna Rh-dodatni. To właśnie ten konflikt w zakresie antygenu D z układu Rh jest najbardziej typowy, co nie oznacza, że jest jedyny. Niemniej jednak konflikty, spowodowane niezgodnością serologiczną w zakresie tzw. innych antygenów, także mogą stanowić duże zagrożenie, chociaż występują rzadko.

Jakie zagrożenia niesie ze sobą konflikt serologiczny dla matki i dziecka, co się dzieje jeśli przeciwciała matki przenikną do płodu?

Konflikt serologiczny nie stanowi żadnego zagrożenia dla matki. Choruje wyłącznie jej dziecko, stąd też konieczność wykonywania określonych badań przesiewowych, umożliwiających wyodrębnienie grup ryzyka. Pierwszym sygnałem jest pojawienie się przeciwciał. Od tego momentu musimy obserwować dynamikę ich narastania, aby w odpowiednim momencie wdrożyć bardziej specyficzną diagnostykę, jaką są badania dopplerowskie przepływów naczyniowych w tętnicy środkowej mózgu. Wyniki tych badań bardzo dobrze korelują ze stopniem nasilenia niedokrwistości u płodu i pozwalają – w zupełnie inieinwazyjny sposób – na określenie momentu, w którym niezbędne staje się wdrożenie leczenia wewnątrzmacicznego.

Jakie są metody zapobiegania następstwom pojawienia się konfliktu serologicznego, na czym polega immuno-profilaktyka?

Do działań profilaktycznych, mających na celu zminimalizowanie ryzyka wystąpienia konfliktu serologicznego, zalicza się przede wszystkim przestrzeganie zasad transfuzjologii, unikanie zbędnych kontaktów z krwią oraz używanie wyłącznie jednorazowego sprzętu do iniekcji. Jest to tzw. profilaktyka nieswoista. Natomiast profilaktyka swoista polega na podawaniu kobietom w określonych warunkach immunoglobuliny anty-D, której zadaniem jest niedopuszczenie do kontaktu obcych antygenów z układem immunologicznym matki, co ma zapobiegać wytwarzaniu przeciwciał. Niestety, takie postępowanie ma miejsce jedynie w odniesieniu do konfliktów, spowodowanych niezgodnością w zakresie antygenu D z układu Rh.

Badania prowadzone w czterech krajach na świecie wykazały, że najlepsze efekty profilaktyczne przynosi podanie immunoglobuliny anty- D w 28 tygodniu ciąży i po porodzie. Czy pozwala to całkowicie wyeliminować konflikt?

Rzeczywiście takie postępowanie jest najbardziej skuteczne – zapobiega bowiem tak zwanym późnym immunizacjom, do których może dojść w III trymestrze ciąży. Profilaktyka taka jest zalecana u wszystkich kobiet RhD-ujemnych, u których nie występują przeciwciała anty-D. Powinna być przeprowadzona pomiędzy 28 a 30 tygodniem ciąży, a następnie powtórzona po porodzie. Chociaż działania tego typu w bardzo istotny sposób przyczyniają się do zmniejszenia częstości występowania konfliktów serologicznych, to jednak z całą pewnością nie doprowadzą do ich całkowitej eliminacji. Chociażby dlatego, że jak już wspominałem, istnieje bardzo wiele różnego rodzaju konfliktów serologicznych, które występują co prawda rzadko, ale nie ma możliwości stosowania wobec nich swoistej profilaktyki. Poza tym zdarza się, że zastosowana przez nas standardowa dawka profilaktyczna immunoglobuliny może być nieskuteczna – ma to miejsce w przypadku większych niż zwykle przecieków płodowo-matczynych. To kolejny obszar, w którym wciąż pozostaje coś do zrobienia. Przed każdym zastosowaniem profilaktycznym immunoglobuliny należałoby określić wielkość tego przecieku w konkretnym, indywidualnym, przypadku. Po pierwsze, pozwoliłoby to na zastosowanie większych, a przez to skutecznych dawek preparatu, neutralizujących wszystkie antygeny, które przedostały się od płodu do krążenia matczynego. W innych zaś przypadkach, tam gdzie przeciek byłby niższy, niż przewidywany, dawki immunoglobuliny mogłyby być niższe, co jest niebagatelne w przypadku trudno dostępnego preparatu – nota bene pochodzenia ludzkiego.

Jak ważna jest profilaktyka śródciążowa? Czy w Polsce przyszłe mamy otrzymują rutynowo informacje na temat profilaktyki i jak wygląda dostęp do szczepionki podczas trwania ciąży?

Profilaktyka śródciążowa jest naprawdę ważna, a rolą lekarza ginekologa-położnika jest udzielanie ciężarnym informacji na ten temat. W tej chwili koszty stosowania profilaktyki klasycznej, czyli pociążowej, ponosi system ochrony zdrowia. Niestety, w przypadku immunoprofilaktyki śródciążowej obecnie nie ma refundacji i wszystkie kobiety, które powinny i chcą ją zastosować, muszą czynić to na zasadzie komercyjnej i dokonać zakupu immunoglobuliny w aptece, co wiąże się z wydatkiem na poziomie około 300 złotych. Nie jest rolą lekarza podejmowanie decyzji, czy ten wydatek zostanie poniesiony, czy nie. O tym musi zadecydować sama Pacjentka. Ale aby mogła to świadomie uczynić, musi uzyskać konkretną informację na ten temat – właśnie od swojego lekarza. Na szczęście w Ministerstwie Zdrowia trwają prace nad finansowaniem procedur, związanych z profilaktyką śródciążową, co bardzo istotnie przyczyniłoby się do jej upowszechnienia. Trzymam mocno kciuki za to, aby te plany ziściły się jak najszybciej. 