Współczesna medycyna

Przełom w leczeniu raka płuca

Rak płuca jest w Polsce najczęściej rozpoznawanym nowotworem złośliwym oraz najczęstszą przyczyną śmierci spowodowaną przez nowotwór. W ciągu ostatnich lat pojawiło się wiele nowoczesnych metod leczenia, które budzą duże nadzieje nie tylko wśród onkologów, ale też wśród chorych na raka płuca.

Pani Profesor, na czym polega diagnostyka raka płuca?

Diagnostyka patomorfologiczna raka płuca polega na ustaleniu rozpoznania mikroskopowego, na podstawie pobranego materiału tkankowego lub cytologicznego. Stwierdzenie obecności komórek nowotworowych w rozmazach cytologicznych czy nacieku nowotworowego w wycinkach, jest jedyną podstawą do podjęcia leczenia onkologicznego. Należy zaznaczyć, że najbardziej optymalne jest leczenie operacyjne, jednak tylko 10-15% chorych kwalifikuje się do zabiegu operacyjnego. Zdecydowaną większość stanowią pacjenci z zaawansowanym rakiem płuca, w przypadku których leczenie operacyjne nie jest możliwe. W takiej sytuacji pacjent poddawany jest leczeniu systemowemu: chemioterapii, radioterapii lub terapii celowanej inhibitorami kinazy tyrozynowej. Wybór metody leczenia, zwłaszcza u pacjentów z zaawansowanym rakiem płuca zależny jest właśnie od rozpoznania mikroskopowego. Patomorfolog poza stwierdzeniem obecności komórek raka w badanym materiale, musi również określić jego typ, czy jest to rak drobno- czy niedrobnokomórkowy. Jest to jeden z najistotniejszych czynników warunkujących postępowanie lecznicze. W przypadku raka niedrobnkokomórkowego patomorfolog musi dodatkowo stwierdzić czy ten rak wykazuje różnicowanie gruczołowe czy płaskonabłonkowe.

Odpowiednie sklasyfikowanie raka niedrobnokórkowego jest niezwykle istotne, ponieważ związane jest z możliwością zastosowania nowoczesnych metod terapii tzw. terapii celowanej, czyli takiej, w której chorzy, u których stwierdza się występowanie mutacji w komórkach nowotworowych, mogą otrzymać leczenie ukierunkowane na tę mutację, co w konsekwencji zwiększa ich szanse na zniszczenie komórek nowotworowych, ograniczenie procesu nowotworowego, wydłużenie czasu wolnego od progresji czy wręcz czasu przeżycia. Głównymi kandydatami do tego typu terapii są chorzy z rozpoznaniem histopatologicznym raka gruczołowego, czyli tzw. gruczolakorakiem lub rakiem niedrobnokomórkowym zawierającym komponent raka gruczołowego a także chorzy z rakiem niedrobnokomórkowym typu NOS, czyli takim, w którym na podstawie badania morfologicznego i specjalnych badań dodatkowych nie można dokładnie określić jego podtypu.

Co jest istotą odpowiedniego określenia czynników predykcyjnych PD-L1?

W ciągu ostatnich lat pojawiło się wiele nowoczesnych metod leczenia, które budzą duże nadzieje nie tylko wśród onkologów, ale też wśród chorych z rakiem płuca. Dotychczas rak płuca należał do grupy nowotworów źle rokujących, co wynika z faktu bardzo późnego rozpoznania tej choroby. Pierwszym przełomowym momentem było wprowadzenie terapii celowanej inhibitorami kinazy tyrozynowej. Obecnie duże nadzieje łączy się z immunoterapią, której celem jest oddziaływanie na własny układ immunologiczny pacjenta, który został zablokowany przez komórki nowotworowe. Aby zakwalifikować pacjenta do immunoterapii, wskazana jest ocena immunohistochemiczna ekspresji PD-L1 na komórkach nowotworowych, co obecnie stanowi najistotniejszy czynnik predykcyjny.

Jaki wpływ ma sklasyfikowanie czynników predykcyjnych PD-L1 w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuc (NDRP) na właściwy dobór terapii?

W przypadku terapii aktywującej układ odpornościowy chorego, czyli inhibitorami punktów kontroli immunologicznej. Najlepszym jak dotychczas, przebadanym czynnikiem predykcyjnym kwali kującym do leczenia chorych z zaawansowaną postacią NDRP jest ekspresja PD-L1 na komórkach nowotworowych. Obecnie na świecie, w leczeniu chorych na NDRP zostały zarejestrowane przeciwciała blokujące cząsteczkę PD-1 znajdującą się na limfocytach i PD-L1 umiejscowioną na komórkach nowotworowych i immunologicznych prezentujących antygen. Kwalifikacja do leczenia poszczególnymi przeciwciałami (anty-PD-1 lub anty-PD-L1) wymaga zastosowania odmiennych testów immunohistochemicznych, które poza pewnymi podobieństwami różnią się przede wszystkim zastosowanymi klonami przeciwciał monoklonalnych oraz przyjętą skalą oceny ekspresji PD-L1. Z pewnością, najlepsze korzyści z tego leczenia odnoszą chorzy, którzy wykazują odpowiedni poziom ekspresji PD-L1, ale również istnieje grupa chorych, u których skuteczność terapii obserwuje się niezależnie od ekspresji.

Jak odpowiednia diagnoza może wpływać na proces leczenia pacjenta terapią immunokompetentną?

Zastosowanie immunoterapii w leczeniu NDRP wymaga wypracowania odpowiedniego algorytmu diagnostycznego i dobrej współpracy pomiędzy patomorfologiem i lekarzem klinicystą. W zaawansowanym raku płuca rozpoznanie ustala się w oparciu o mały materiał, który wymaga bardzo racjonalnego postępowania ze strony oceniającego patomorfologa. Na podstawie tego unikatowego materiału patomorfolog musi ustalić typ i podtyp NDRP, w określonych przypadkach przekazać materiał do badań molekularnych i wreszcie zachować go do oceny immunohistochemicznej ekspresji PD-L1. Odpowiednie ustalenie rozpoznania oraz określenie czynników predykcyjnych kwalifikujących do terapii celowanej – inhibitorami kinazy tyrozynowej czy immunoterapii.