Zdrowie kobiety

Następstwom konfliktu serologicznego można zapobiec

Podczas ciąży, gdy ciało matki zachowuje się zupełnie normalnie, następstwa konfliktu serologicznego wpływają na organizm dziecka; na szczęście można im skutecznie zapobiec. – Liczy się profilaktyka – mówi specjalista w zakresie położnictwa, ginekologii, endokrynologii, ultrasonogra i i diagnostyki prenatalnej profesor dr hab. Romuald Dębski ze Szpiala Bielańskiego w Warszawie.

W jakich przypadkach dochodzi do konfliktu serologicznego?

O konflikcie serologicznym mówimy w sytuacji, gdy występuje niezgodność w zakresie antygenów krwinek czerwonych pomiędzy matką a płodem. Mamy z nim do czynienia, kiedy dziecko dziedziczy po ojcu takie antygeny czerwonokrwinkowe, których matka nie posiada. W tej sytuacji następuje wytworzenie przeciwciał przez organizm matki w stosunku do krwinek dziecka. Najczęściej mówimy o konflikcie serologicznym dotyczącym antygenu D, czyli układu Rh.

Jakie są skutki wystąpienia konfliktu serologicznego?

Jeśli jest taka sytuacja, że krew dziecka ma czynnik Rh(+), kobieta jest Rh(-), to w efekcie przecieku krwinek przez łożysko pomiędzy organizmem płodu a organizmem matki może dojść do immunizacji. Wówczas organizm kobiety może produkować przeciwciała. Do takiego przecieku krwinek dochodzi w okresie, gdy ciąża dobiega końca: w czasie porodu lub poronienia. Cięcie lub poród zabiegowy mogą spowodować duży przeciek i przeciwciała się wytwarzają. Warto zauważyć, że w pierwszej ciąży z reguły albo ich jeszcze nie ma, albo jest ich bardzo mało. Te przeciwciała tworzą się dopiero po porodzie.

Dlaczego mówi się, że pierwsza ciąża najczęściej jest bezpieczna?

Z reguły przy pierwszej ciąży, kiedy dochodzi do takiej sytuacji, konflikt serologiczny nie stanowi większego problemu klinicznego i nie jest groźny. Przeciwciał jest jeszcze stosunkowo niewiele i w niewielkim stopniu uszkadzają one krwinki dziecka.

W następnej ciąży, kiedy pacjentka po raz kolejny będzie miała kontakt z antygenem D, czyli Rh dodatnimi krwinkami płodu, to w tym momencie będąc uczuloną, jej organizm produkuje bardzo dużą ilość przeciwciał. Dostają się one do organizmu dziecka, opłaszczają krwinki czerwone, powodują ich rozpad, co może prowadzić nawet do bardzo ciężkiej niedokrwistości u dziecka.

W krańcowo ciężkich postaciach mamy do czynienia z sytuacją, gdy w organizmie dziecka jest tylko dziesięć procent hemoglobiny, jednocyfrowa suma ilości hematokrytu. To są dzieci, które umierają wewnątrzmacicznie albo tworzy się tak zwany obrzęk uogólniony płodu. W tym drugim przypadku pojawia się ogromna ilość wody, wynikająca z ciężkiej niewydolności wielonarządowej. Te dzieci – nawet jeśli przyjdą na świat żywe, to umierają po urodzeniu.

W lżejszych postaciach mamy niedokrwistość, na którą w okresie noworodkowym będzie się jeszcze nakładała bardzo ciężka żółtaczka noworodków, powstająca w wyniku rozpadających się krwinek czerwonych.

W jaki sposób można zapobiec następstwom pojawienia się konfliktu serologicznego?

W konflikcie serologicznym następuje taka sytuacja, że zupełnie zdrowa kobieta może rodzić kolejno bardzo chore dzieci. Podczas ciąży, gdy ciało matki zachowuje się zupełnie normalnie, następstwa konfliktu serologicznego wpływają na organizm dziecka. Trzeba głośno mówić, że następstwom konfliktu serologicznego można zapobiec. Jest bardzo skuteczna metoda. Polega ona na tym, że w momencie, gdy istnieje ryzyko, eksponowania matki na krwinki czerwone dziecka z czynnikiem Rh(+) podaje się kobiecie takie przeciwciała, które te krwinki zniszczą. Wówczas w ogóle nie dochodzi do immunizacji. Ważne, że od wielu lat w Polsce w specjalnych ośrodkach w przypadku wystąpienia konfliktu serologicznego prowadzi się terapię wewnątrzmaciczną choroby hemolitycznej płodu, polegająca na wykonywaniu dopłodowych transfuzji krwi.

Przy konflikcie serologicznym liczy się profilaktyka?

W Polsce standardem jest profilaktyka poporodowa lub po poronieniach refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Jest to podanie dawki 150 μg po porodzie, i 300 μg po porodach operacyjnych immunoglobuliny anty-D, której zadaniem jest niedopuszczenie do kontaktu obcych antygenów z układem immunologicznym matki. W przypadku poronienia do 20 tygodnia ciąży stosuje się dawkę 50 μg, a 150 μg po 20 tyg. ciąży. To działanie w ramach profilaktyki swoistej zmniejsza ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego o ponad 90 procent. Aby to ryzyko bardziej zmniejszyć stosuje się dodatkowo
tzw. profilaktykę śródciążową. Oczywiście
w katalogu działań profilaktycznych, których celem jest sprawić, by ryzyko wystąpienia konfliktu serologicznego było jak najmniejsze, jest przede wszystkim tzw. profilaktyka nieswoista. Chodzi o konsekwentne przestrzeganie zasad transfuzjologii, unikanie zbędnych kontaktów z krwią oraz używanie wyłącznie jednorazowego sprzętu do iniekcji.

A dlaczego profilaktyka śródciążowa jest tak ważnai w jakich przypadkach powinna być stosowana?

Stosowanie profilaktyki śródciążowej jest mocno rekomendowane; na jej skuteczność wskazują efekty badań na świecie,
że ten rodzaj profilaktyki daje bardzo dobre efekty. Aktualnie profilaktyka śródciążowa nie jest refundowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia. To działanie prewencyjne polega na tym, że jeżeli kobieta Rh(-), która nie ma własnych przeciwciał, może mieć dziecko, którego krew będzie miała czynnik Rh(+), to powinna otrzymać dawkę 300 μg w okolicach 28-30 tygodnia ciąży. Tak praktycznie całkowicie można wyeliminować problem konfliktu serologicznego w zakresie antygenu D.

Czym różni się przebieg ciąży narażonej na konflikt serologiczny, czy wówczas prowadzona jest ona w jakiś niestandardowy sposób?

Ciąża narażona na konflikt serologiczny powinna być prowadzona w takich miejscach,
które mają jak najlepszą diagnostykę ultrasonograficzną. Po pierwsze istnieje możliwość nieinwazyjnej oceny działania antygenu D. Innymi słowy, lekarz prowadzący może się szybko zorientować, czy kobieta nosi w sobie dziecko
„Rh dodatnie”czy„Rh ujemne”. To badanie wykonuje się, pobierając próbkę krwi matki. Jeśli krew dziecka ma czynnik Rh(+), to wtedy trzeba sprawdzać, czy nie ma ono niedokrwistości. Robi się to obecnie techniką pośrednią – za pomocą badania ultrasonograficznego. Oceniając prędkość przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu, można z dużym prawdopodobieństwem stwierdzić, czy dziecko ma niedokrwistość, czy nie.

O czym powinni pamiętać lekarze ginekolodzy? Ich rola jest tu chyba najważniejsza.

Przy konflikcie serologicznym lekarze przede wszystkim powinni pamiętać o profilaktyce. A jeżeli mają pacjentki z przeciwciałami anty D, przeciwciała czerwonokrwinkowe, to najpóźniej w okolicach połowy ciąży powinni je kierować do ośrodków, które zajmują się terapią konfliktu serologicznego.