Życie z cukrzycą

Cukrzyca – dostęp do szerokiego wachlarza terapii

Głównym celem leczenia cukrzycy jest utrzymywanie prawidłowego poziomu cukru we krwi. Pamiętajmy jednak, że równie ważnym zadaniem jest też zapobieganie występowaniu hipoglikemii, czyli niedocukrzeń oraz kontrola masy ciała, poziomu cholesterolu oraz ciśnienia krwi. W ostatnich latach pojawiło się wiele rozwiązań terapeutycznych odpowiadających na potrzeby chorych z cukrzycą typu 1 i 2, do których polscy pacjenci nadal mają bardzo ograniczony dostęp ze względu na brak refundacji.

Co kryje się pod pojęciem skuteczniejszej kontroli glikemii poposiłkowej oraz jakie wynikają z tego faktu potencjalne korzyści długoterminowe?


Glikemia poposiłkowa jest pojęciem trudnym do zdefiniowania. Standardowo przyjmuje się za nią okres do czterech godzin po spożyciu posiłku, z uwzględnieniem, że wpływ posiłku na glikemię, w dużej mierze zależy od jego składu i objętości. W przypadku posiłku bogatego w węglowodany, jego wpływ na glikemie jest nieco krótszy, natomiastw odniesieniu do posiłków bogatszych w białko i tłuszcz może sięgać nawet od pięciu do sześciu godzin.

Celem leczenia cukrzycy w odniesieniu do glikemii poposiłkowej jest unikanie dużych wahań glikemii w okresie około posiłkowym, szczególnie wysokich przyrostów glikemii. Za takie wartości, związanego z posiłkiem wzrostu stężenia glukozy,  dopuszczalne u większości naszych chorych – uważa się przedział między 60 a 70 mg/dl.. Szereg dowodów naukowych na to, że poprzez nieefektywną kontrolę glikemii poposiłkowych zwiększamyryzyko sercowo-naczyniowe naszych pacjentów. Hiperglikemia poposiłkowa może mieć mniejsze znaczenie w przełożeniu na rozwój powikłań mikroangiopatycznych, tych najbardziej typowych dla cukrzycy, ale za to może być decydującym czynnikiem dla powstania i progresji powikłańmakronaczyniowych, czyli miażdżycowych.

Po jedzeniu u chorych może dochodzić do zbyt gwałtownego wzrostu poziomu glukozy (tzw. hiperglikemii), uważanego za główny czynnik ryzyka powikłań cukrzycy, czy pacjenci często borykają się z tym problemem i jakie potrzebne są tu rozwiązania terapeutyczne, gdzie upatrywać odpowiedzi terapeutycznej?

Tak jak wspomniałem poposiłkowe wahania glikemii sprzyjają rozwojowi makroangiopatycznych a mniej mikroangiopatycznych powikłań, dla których o wiele ważniejsza jest średnia glikemia.. Z drugiej strony glikemie poposiłkowe mają też oczywiście wpływ na średnie glikemie,
szczególnie przy niższych wartościach hemoglobiny glikowanej. Jeśli mamy pacjenta, który jest generalnie źle wyrównany, ma wysoką hemoglobinę glikowaną, to udział glikemii poposiłkowych w generowaniu tej hemoglobiny jest marginalny. Natomiast jeśli mamy pacjenta, u którego będziemy dążyć do lepszego wyrównania metabolicznego; u którego hemoglobina glikowana bliższa jest wartością referencyjnym, to wówczas rola glikemii poposiłkowej jest znacznie większa.

Jak sobie z radzić z glikemią poposiłkową?

W przypadku cukrzycy typu 2 mamy szereg leków doustnych, które działają między innymi albo przede wszystkim poprzez wpływ na glikemie poposiłkowe. Tutaj ważną rolę spełniają przede wszystkim leki inkretynowe, zarówno inhibitory DPL-4 jak i agoniści GLP-1. W pewnym stopniu glikemię poposiłkową redukują również pochodne sulfonylomocznika, choć tu nie możemy zapominać o negatywnych stronach stosowania tych leków w kontekście większego ryzyka hipoglikemii i przyrostu masy ciała. Na pewno glikemię poposiłkową regulują również flozyny.

W przypadku pacjentów leczonych insuliną, z hiperglikemią poposiłkową skuteczniej poradzą sobie szybkodziałające analogi insuliny niż krótkodziałająca insulina ludzka. Niezależnie od sposobu leczenia najlepszym sposobem na unikanie hiperglikemii poposiłkowej jest właściwa dieta, czyli unikanie węglowodanów prostych, spożywanie dużej ilości błonnika, zwiekszenie podaży skrobi opornej w stosunku do skrobi wchłanialnej, łączenie w jednym posiłku węglowodanów z białkami i tłuszczami. Należy pamiętać również o tym, że każdy umiarkowany wysiłek fizyczny podejmowany po posiłku także w znakomity sposób redukuje glikemię poposiłkową.

Na czym polega regulowanie metabolizmu glukozy poprzez analogi insuliny w codziennej praktyce?

Analogi szybko działającej insuliny mają bardzo ważne zalety.Zacznijmy od poprawy jakości życia pacjenta:po podaniu szybkodziałającego analogu insuliny, pacjent może krócej czekać z rozpoczęciem posiłku, zwykle wystarcza od 5-15 minut, w przypadku insulin ludzkich czas ten może sięgać 30-45 min. Drugą zaletą jest to, że w przypadku podawania analogu na jedno wstrzyknięcie przypada jeden posiłek, w przypadku insulin ludzkich-podajac insulinę musimy zaplanować dwa posilki spożyte w ściśle określonej porze.  

W grupie insulin doposiłkowych dostępna jest od stycznia 2017 insulina analogowa ultra-szybkodziałająca. Na czym polega jej mechanizm działania i komu jest dedykowana?

Rzeczywiście w tej grupie od stycznia dostępna jest insulina analogowa ultra-szybkodziałająca. Niestety nie mamy jeszcze praktyki klinicznej i doświadczenia z jej stosowania, gdyż pacjenci mają do niej stosunkowo ograniczony dostęp ze względu na brak refundacji.

Wiemy , że jest to nowa formulacja insuliny szybko działająca, w której zmodyfikowano nośnik, w ten sposób, że łatwiej uzyskuje ona efektywne stężenie w osoczu i dzięki temu jeszcze efektywniej działa zaraz po podaniu podskórnym. Tak jak wspomniałem wcześniej, w przypadku szybko działającego analogu insuliny, konieczne jest podanie insuliny z pewnym wyprzedzeniem, w tych odpowiednich przedziałach czasowych.  W przypadku tej nowej formulacji być może będzie można podawać insulinę tuz przed posiłkiem. Kolejna zaleta szybciej działającego analogu insuliny związana jest tempem uzyskiwania efektu po podaniu dodatkowej, korygującej hiperglikemię dawki insuliny-efekt zobaczymy nawet o kilkanaście minut wczesniej. To wbrew pozorom bardzo ważne-często pacjenci nie widząc efekty klinicznego „korekty” zbyt pochopnie podają kolejne, korygujące dawki insuliny, czego efektem może być hipoglikemia.

Inna ważna  zaletą tej insuliny jest większe bezpieczeństwo wysiłku fizycznego.,Chorzy na cukrzycę w zasadzie nie powinni podejmować wzmożonego wysiłku fizycznego w przypadku dużej aktywności insuliny poposiłkowej. Więc im krócej taka insulina działa, tym wcześniej po posiłku możemy bezpiecznie podjąć większy wysiłek fizyczny minimalizując ryzyko hipoglikemii. Wydaje się wreszcie, że może to być idealna insulina do leczenia z zastosowaniem osobistej pompy insulinowej. Krótsze działanie insuliny-to szybsze wygaszanie jej aktywności po manualnym bądź automatycznym wstrzymaniu jej podaży, z kolei kiedy pompa ponownie podejmie pracę, znowu pacjent wcześniej zauważy reakcję w postaci efektywniejszej kontroli glikemii.

Indywidualizacja terapii w insulinoterapii a komfort pacjenta?

To ważny element współczesnej terapii cukrzycy. Po pierwsze, musimy uwzględniać, to co pacjent je, nie zawsze stosuje się w tym zakresie do naszych zaleceń. Inne insulimy zlecimy pacjentowi, który nie jest leczony pompą, a który je posiłki bogatsze w białko, tłuszcze. Inne takiemu, który z kolei opiera swoją dietę na węglowodanach. W przypadku leczenia osobistą pompą insulinową nie ma to większego znaczenia, bo tam zawsze możemy dopasować rodzaj i tempo około posiłkowego podawania insuliny, do tego co pacjent zamierza zjeść.

Wybór insuliny będzie podyktowany również aktywnością fizyczną pacjenta. Inne insuliny zastosujemy u pacjentów, u których ta aktywność fizyczna jest standardowo niewielka, ale powtarzalna a jeszcze inne np. te krócej działające, właśnie u pacjentów, którzy często podejmują wysiłek fizyczny i szczególnie, u tych u który jest on mocno nasilony.

Panie Profesorze pacjenci stale poszukują informacji na temat najlepszego dopasowania terapii do ich potrzeb i profilu konkretnego życia. Jak ważny jest dla nich dostęp do szerokiego wachlarza terapii?

Jeszcze raz podkreślę, że obecne spojrzenie na cukrzycę jest nieco inne niż to jeszcze kilkanaście lat temu. Dzisiaj chcemy by pacjent z jednej strony żył dłużej, unikał rozwoju powikłań cukrzycy: sercowo-naczyniowych, ocznych, nerkowych i innych, co już nam się dosyć dobrze udaje osiągać szczególnie w odniesieniu do pacjentów typu 1. Natomiast ciągłym problemem pozostaje jakość życia pacjentów, możliwość podejmowania przez nich różnego rodzaju aktywności życiowych, zawodowych. Im większą mamy paletę insulin dostępnych dla polskich pacjentów, tym łatwiej jest nam dopasować je do indywidualnych potrzeb pacjenta i dzięki temu umożliwić mu w miarę normalne życie. Dla wszystkich insulin jakie mamy dostępne na rynku jest miejsce, gdyżprofil naszych pacjentów jest bardzo heterogenny. Dobrze byłoby w naszym portfolio terapeutycznym znalazły się też ultraszybkodziałające insuliny, wielu chorych zdecydowanie zyskałoby na ich stosowaniu.

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Klupa – Kierownik Pracowni Zaawansowanych Technologii Diabetologicznych przy Katedrze Chorób Metabolicznych Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum