Życie z cukrzycą

Efektywna kontrola cukrzycy bez kompromisu

Współcześnie, dzięki rozwojowi analogów insuliny, pacjenci otrzymują leczenie dostosowane do swoich potrzeb, aktywności, stylu życia czy rodzaju diety. Dzięki temu terapia jest akceptowana przez pacjenta, zapewnia mu efektywną kontrolę cukrzycy oraz pełne bezpieczeństwo leczenia.

Panie Profesorze, jak wygląda wyrównanie cukrzycy w Polsce w porównaniu do innych państw Unii Europejskiej?

zrzut-ekranu-2016-11-14-o-15-26-35Rozpatrując tę kwestię globalnie – sytuacja nie jest najgorsza w porównaniu z tym, co się osiąga w całej Unii. Problemem jest jednak fakt, iż polscy pacjenci mają znacznie gorszy dostęp do nowoczesnych leków w porównaniu do chorych na Zachodzie, gdyż w Polsce obecnie doszliśmy do sytuacji, w której większość leków przeciwcukrzycowych nie jest refundowana. Biorąc pod uwagę skalę – co najmniej 3 miliony chorych – i konsekwencje cukrzycy jest to kuriozalna sytuacja. Z tego powodu większość chorych jest leczona z zastosowaniem tradycyjnych insulin ludzkich, a w przypadku ich stosowania ryzyko objawów niepożądanych, takich jak niedocukrzenia i możliwość przyrostu masy ciała występują dużo częściej niż w przypadku stosowania nowszych insulin analogowych. Oznacza to, że wyrównanie cukrzycy jest osiągane z niepotrzebnie wysokim ryzykiem dla naszych pacjentów.

Jak możemy zmniejszyć to ryzyko? 

Na pewno może temu pomóc poprawa dostępności do nowych leków, których cały czas przybywa. Ze względu na mechanizm konkurencji między producentami leków ich cena spada, ale nadal są one niedostępne dla dużej części naszych pacjentów. Analogi długodziałające, które niosą za sobą mniejsze ryzyko hipoglikemii i które pozwalają na bezpieczne zwiększanie dawki są w Polsce refundowane – i to tylko częściowo – dla ograniczonej grupy pacjentów, więc przynamniej tej grupie chorych powinniśmy jako lekarze zagwarantować korzystanie z nowoczesnej insulinoterapii. Gdyby nasi pacjenci powszechnie stosowali dostępne w Polsce analogi insulin długodziałających, to moglibyśmy poprawić ogólne wyrównanie cukrzycy. Preparaty te są obecnie standardem leczenia w innych krajach europejskich. Ich przewaga nad insulinami ludzkimi wynika głównie z faktu, że ryzyko wywołania  przez nie hipoglikemii jest znacząco niższe niż w przypadku tradycyjnych insulin ludzkich, dzięki czemu pacjenci nie obawiają się przyjmować zalecanej dawki.

Dlaczego ta kwestia jest tak istotna? 

Pacjenci, którzy doświadczą jednego ciężkiego niedocukrzenia, czyli np. stracą przytomność, wymagają pomocy innych osób czy trafią do szpitala, potem nawet podświadomie zmniejszają dawki insuliny czy nawet leków doustnych wywołujących niedocukrzenia, gdyż obawiają się powtórzenia tej sytuacji.  Przyjmowanie insuliny w dawkach niższych niż zalecił lekarz powoduje przewlekłe podwyższenie cukru i zwiększa ryzyko uszkodzenia naczyń krwionośnych. A zatem każda możliwość leczenia pacjenta lekami, które nie wywołują niedocukrzeń pomaga osiągnąć wartości docelowe stężenia cukru we krwi, gdyż chory nie zmniejsza podawanej sobie dawki. Problem zmniejszania czy nieprzyjmowania właściwej dawki insuliny jest istotną barierą w osiąganiu wyrównania glikemii.

Jaka jest przyszłość insulinoterapii?

Pojawiają się nowe preparaty bardziej stężonych insulin, np. insuliny długodziałającej glargine. Przez to, że jest ona bardziej stężona, to wchłania się w sposób bardziej jednostajny z tkanki podskórnej i daje mniej niedocukrzeń. Pojawiają się też analogi długodziałające, które mają dodatkowo przedłużony czas działania. Cały bój o poprawę sytuacji insulinoterapii polega na tym, by zmienić sposób podawania insuliny na zbliżony do fizjologicznego. Jedną z metod jest wydłużenie czasu działania i spłaszczenie profilu działania tych insulin, dlatego wprowadza się bardziej stężone i istniejące na rynku analogii długodziałające, albo poprawione cząsteczki insuliny. Działanie każdego preparatu insuliny jest niezmienne, działa ona na komórki, aby te „zjadały” cukier w organizmie. Kluczową kwestią jest w jaki sposób dostarczać insulinę z tkanki podskórnej do tkanek docelowych w sposób bezpieczny i efektywny. Nie możemy zapominać też, że dla odpowiedniego wyrównania cukrzycy bardzo ważne jest właściwe tempo intensyfikacji leczenia, czyli dokładania odpowiednich leków do stosowanej terapii, gdy stężenie cukru u chorego systematycznie wzrasta. Cukrzyca jest bowiem chorobą postępującą, tzn. stopniowo choremu brakuje własnej insuliny i trzeba stosować coraz bardziej intensywne leczenie. W przypadku rozpoczynania insulinoterapii pierwszym krokiem zwykle jest dążenie do obniżenia stężenia glukozy na czczo, w następnej kolejności, jeśli cukrzyca ciągle jest źle wyrównana, to do insuliny długodziałającej podawanej zazwyczaj przed snem (aby rano stężenie glukozy we krwi było lepsze), dokładamy dawki insulin krótko działających, które pacjent wstrzykuje sobie przed posiłkami. Regularny kontakt z lekarzem pomaga w ustaleniu najlepszego momentu do zmiany terapii.

Jakie są niezaspokojone potrzeby osób chorych na cukrzycę?

W kwestii leków problemem jest brak refundacji nowszych terapii, a nawet jeśli dla niektórych pacjentów analogii długodziałające insuliny są refundowane, to i tak są one droższe od insulin ludzkich. Powinno być tak, że jeżeli lekarz uznaje, że choremu potrzebna jest insulina analogowa, to ten chory nie powinien być za to karany koniecznością płacenia za insulinę (dla niego optymalną) wyższych cen. Oprócz dostępu do właściwej terapii, nasi pacjenci życzyliby sobie również większej liczby diabetologów, pielęgniarek edukacyjnych oraz poradni diabetologicznych, szczególnie w mniejszych miastach.

 

Prof. nadzw. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak – Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego w latach 2011-2015, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych
i Diabetologii WUM


zrzut-ekranu-2016-11-14-o-15-34-47Panie Profesorze, czy wykorzystujemy w pełni potencjał insulinoterapii w Polsce?

Właściwie stosowana insulinoterapia umożliwia chorym uniknięcie powikłań tej groźnej choroby.  Pod określeniem właściwa insulinoterapia rozumiemy stosowanie odpowiednich preparatów dobranych indywidualnie do danego pacjenta,  prawidłowe dostosowywanie dawek insuliny w zależności od planowanego posiłku, aktualnego stężenia cukru we krwi i wysiłku fizycznego, a także rozpoczęcia leczenia insuliną we właściwym momencie (nie opóźnianie go) w przypadku chorych na cukrzycę typu 2. Wybór schematu insulinoterapii zależy od wielu czynników, w tym od wieku chorego, jego przyzwyczajeń żywieniowych, stylu życia, aktywności zawodowej, ryzyka występowania niedocukrzeń i to lekarz na podstawie ich analizy, dokonuje wyboru. W wyborze tym zawsze uczestniczy pacjent. Potencjał insulinoterapii w Polsce nie jest jednak zawsze i w pełni możliwy do wykorzystania. Z uwagi na to, że nie wszystkie preparaty insulinowe są refundowane w takim samym stopniu, to zdarza się nierzadko, że względy ekonomiczne decydują o tym, że chory nie otrzymuje tej insuliny, która byłaby u niego bardziej wskazana. Taka sytuacja jest szczególnie niekorzystna w przypadku młodych chorych na cukrzycę typu 1, którzy z założenia powinni być leczeni przy zastosowaniu insulin analogowych, ale także dużej części chorych na cukrzycę typu 2, którzy przy stosowaniu klasycznych insulin doświadczają epizodów niedocukrzenia, zwłaszcza w nocy, co wiąże się z poważnymi konsekwencjami, nie tylko dla jakości życia, ale także zdrowia.

Jak możemy osiągnąć równowagę między właściwym wyrównaniem a bezpieczeństwem leczenia ? 

Bezpieczeństwo leczenia chorych leczonych insuliną odnosi się głównie do ryzyka występowania niedocukrzenia. Jeśli stężenie glukozy we krwi obniży się do niebezpiecznych dla życia wartości, to chory może nie być sobie w stanie sam pomóc. Z kolei powtarzające się „lekkie” niedocukrzenia też są niebezpieczne, gdyż prowadzą do tego, że chory przestaje odczuwać, że doświadcza niedocukrzenia, czyli nie dostaje sygnałów ostrzegawczych od własnego organizmu i pierwszym objawem niedocukrzenia może być utrata przytomności. Chorzy, którzy intensywnie dążą do prawidłowego wyrównania stężenia cukru we krwi są bardziej narażeni na występowanie niedocukrzeń. Inaczej mówiąc niedocukrzenia są ceną jaką płacą za dobre wyrównanie stężenia glukozy we krwi. Stosowanie insulin analogowych przyczynia się do redukcji występowania niedocukrzeń, gdyż ich profil działania (zwłaszcza insulin stosowanych przed posiłkami tzw. krótko i szybkodziałających) jest najbardziej zbliżony do  fizjologicznego działania insuliny produkowanej przez trzustkę. Nie bez znaczenia dla bezpiecznego leczenia insuliną jest stosowanie bazalnych insulin analogowych, które pozbawione są szczytu działania i z uwagi na swoje właściwości przyczyniają się do redukcji występowania niedocukrzenia, zwłaszcza w nocy i tym samym pozwalają bezpieczniej osiągać założony cel terapii.

Czy właściwe dopasowanie dawki insuliny ma wpływ na efektywność leczenia? 

Właściwe dopasowanie dawki insuliny jest nie mniej ważne niż preparat stosowanej insuliny, gdyż nawet najlepsza insulina nie przyczyni się do prawidłowego leczenia cukrzycy, jeśli stosowane dawki będą źle dobrane. Niewłaściwie dobrane dawki insulin mogą skutkować przewlekle wysokimi wartościami glikemii zwiększającymi ryzyko wystąpienia powikłań choroby, jeśli dawka jest zbyt mała lub nawracającymi niedocukrzeniami, przyrostem masy ciała i obniżeniem komfortu życia, jeśli dawka jest zbyt duża. Każda z tych sytuacji sprawia, że chory nie osiąga ustalonych celów leczenia.

Jakie korzyści dla pacjentów wynikają ze stosowania insulin bazowych nowej generacji? 

W przeciwieństwie do insuliny ludzkiej, która charakteryzuje się czasem trwania wynoszącym ok. 12 godzin, dużą zmiennością tzn. że codziennie może działać trochę inaczej, analogi insulin mogą działać całą dobę, a ich działanie jest powtarzalne, skutkujące mniejszymi wahaniami stężenia glukozy we krwi. Insuliny bazowe nowej generacji to tzw. insuliny analogowe długo (ok. 24 godzin) i bardzo długo działające (48 godzin i więcej). Insuliny analogowe w odróżnieniu od insulin ludzkich nie mają szczytu aktywności działania, czyli nie działają najmocniej po pewnym czasie od podania tylko działają z podobną aktywnością przez cały czas, co przekłada się na mniejsze ryzyko wystąpienia niedocukrzenia i mniejsze ryzyko przyrostu masy ciała, a tym samym większy komfort pacjenta.

Prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht – Katedra i Klinka Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach