Życie z cukrzycą

Efektywna kontrola cukrzycy bez kompromisu

Powszechnie stosowanie wśród pacjentów analogów insulin długodziałających, które są światowym standardem leczenia, mogłoby poprawić ogólne wyrównanie cukrzycy w Polsce. Ryzyko wywołania przez nie hipoglikemii jest 2-4 krotnie niższe niż w przypadku tradycyj­nych insulin ludzkich, dzięki czemu pacjenci nie obawiają się przyjmować odpowiedniej dawki w obawie o spadek cukru.


 

Zrzut ekranu 2016-04-26 o 22.54.23Panie Profesorze, jak wygląda wyrównanie cukrzycy w Polsce w porównaniu do innych państw Unii Europejskiej?

Mimo dużo gorszego dostępu do leków przeciwcukrzycowych nie wygląda ono dramatycznie gorzej głównie dlatego, że mamy prawie tysięczną grupę lekarzy diabetologów. Jest to nasza pewna przewaga nad Zachodem, gdzie cukrzycą zajmują się lekarze rodzinni lub endokrynolodzy. Niestety polscy pacjenci mają tylko w teorii taki sam dostęp do nowoczesnych leków, jak chorzy na Zachodzie, bo w Polsce większość leków przeciwcukrzycowych nie jest refundowana. Biorąc pod uwagę skalę i konsekwencje cukrzycy jest to kuriozalna sytuacja. Ponadto wielu chorych m.in. z przyczyn finansowych korzysta jedynie – z tradycyjnych insulin ludzkich, a w przypadku ich stosowania ryzyko objawów niepożądanych, takich jak niedocukrzenia i możliwość przyrostu masy ciała występują dużo częściej, niż w przypadku stosowania nowszych insulin analogowych. Doświadczywszy niedocukrzeń pacjenci obawiając się wystąpienia kolejnych epizodów hipoglikemii, podają sobie mniejszą dawkę insuliny, niż zalecana, utrzymują się u nich podwyższone glikemie i wyrównanie cukrzycy się pogarsza. Analogi długodziałające, które niosą za sobą mniejsze ryzyko hipoglikemii i które pozwalają na bezpieczne zwiększanie dawki są w Polsce refundowane – i to tylko częściowo – dla ograniczonej grupy pacjentów, więc przynamniej tej grupie chorych powinniśmy jako lekarze zagwarantować korzystanie z nowoczesnej insulinoterapii.

Czy gdyby polscy pacjenci korzystali powszechnie z takich samych insulin, jak na Zachodzie, to mielibyśmy lepsze wyrównanie cukrzycy?  

Jestem przekonany, że gdyby nasi pacjenci powszechnie stosowali dostępne w Polsce analogi insulin długodziałających, to moglibyśmy poprawić ogólne wyrównanie cukrzycy. Preparaty te są obecnie standardem leczenia w innych krajach europejskich. Ich przewaga nad insulinami ludzkimi wynika głównie z faktu, że ryzyko wywołania  przez nie hipoglikemii jest 2-4 krotnie niższe, niż w przypadku tradycyjnych insulin ludzkich, dzięki czemu pacjenci nie obawiają się przyjmować odpowiedniej dawki w obawie o spadek cukru. W momencie kiedy pacjenci przyjmują właściwą dawkę insuliny, to możemy dokładnie dopasować im leczenie do celów terapii. Nie możemy zapominać, że dla odpowiedniego wyrównania cukrzycy istotna jest kwestia właściwego tempa intensyfikacji leczenia, czyli dokładania odpowiednich leków do terapii, aby spełniać założone cele leczenia, bo cukrzyca jest chorobą postępującą, tzn. wymaga stosowania coraz większej liczny leków. Przyczyną tego stanu jest coraz bardziej słabnąca w cukrzycy typu 2 produkcja insuliny przez organizm chorego. W przypadku rozpoczynania insulinoterapii pierwszym krokiem zwykle jest dążenie do obniżenie stężenia glukozy na czczo, w następnej kolejności, jeśli cukrzyca ciągle jest źle wyrównana, to do insuliny długodziałającej podawanej zazwyczaj przed snem (aby rano stężenie glukozy we krwi było lepsze), dokładamy dawki insulin krótko działających, które pacjent wstrzykuje sobie przed posiłkami. Stały kontakt z lekarzem pomaga w ustaleniu najlepszego momentu do zmiany terapii.

Jakie są niezaspokojone potrzeby polskich cukrzyków?

Potrzeby są liczne. W kwestii leków, tak jak mówiłem problemem jest brak refundacji nowszych terapii, a nawet jeśli dla niektórych pacjentów analogii długodziałające insuliny są refundowane, to i tak są one droższe od insulin ludzkich. Powinno być tak, że jeżeli lekarz uznaje, że choremu potrzebna jest insulina analogowa, to ten chory nie powinien być za to karany koniecznością płacenia za insulinę, dla niego optymalną, wyższych cen. Część pacjentów możemy skutecznie leczyć insulinami ludzkimi, ale jeśli wiemy, że dla danego pacjenta lepsza byłaby insulina analogowa, to powinniśmy dążyć do tego, aby mógł ją otrzymywać. Drugą rzeczą, jest brak właściwego finansowania kompleksowej opieki diabetologicznej oraz niedobory  sprzętu diagnostycznego (np. kamer cyfrowych do przesiewowego badania dna oka). Istotnym problemem jest też brak finansowania edukacji diabetologicznej. Potrzeby polskich chorych na cukrzycę dotyczą wielu sfer, ale mamy nieustającą nadzieję, że w końcu doczekamy się ich realizacji.


 Zrzut ekranu 2016-04-26 o 22.55.43Panie Profesorze, czy wykorzystujemy w pełni potencjał insulinoterapii w Polsce?

Moim zdaniem nie wykorzystujemy potencjału insulinoterapii w pełni, gdyż insulina włączana jest do terapii cukrzycy typu 2 najczęściej z kilkuletnim opóźnieniem. Wynika to z wielu czynników, ale kluczowym są mity i przesądy, które egzystują w świadomości pacjentów oraz części lekarzy. Wśród najważniejszych są obawy, że insulinoterapia łączy się z powikłaniami, pogorszeniem jakości życia, przyrostem masy ciała i ryzykiem hipoglikemii. W tym obszarze niezbędna jest rzetelna edukacja, gdyż odpowiednia insulinoterapia, zmniejszając ryzyko powikłań naczyniowych, poprawia jakość i długość życia pacjenta.

Dlaczego mimo rozpoczęcia insulinoterapii pacjent po jakimś czasie wraca do Państwa ze źle wyrównaną cukrzycą? 

Na etapie insulinoterapii pacjent ma już pewien bagaż obciążeń wynikający z czasu trwania choroby i schorzeń współistniejących, co wymaga od nas większej uwagi. Ze względów bezpieczeństwa w zakresie ryzyka hipoglikemii i prostoty schematu, preferowanym jest rozpoczynanie leczenia od insuliny bazowej podawanej raz dziennie wieczorem. Edukujemy pacjenta ponownie w zakresie stosowanej diety i radzenia sobie w sytuacji niedocukrzenia, a także techniki podawania insuliny oraz aktywnego dopasowywania jej dawki celem osiągnięcia indywidualnego celu terapii. Zdarza się jednak, że mimo to, w następstwie popełnianych błędów, pacjent odczuwa epizody hipoglikemii. W konsekwencji, chcąc uniknąć kolejnego epizodu, mniej się stosuje do naszych zaleceń. Dochodzi do sytuacji, w których opuszcza lub zmniejsza dawkę insuliny, co skutkuje tym, że niestety dalecy jesteśmy od wyrównania, które chcielibyśmy uzyskać. Właściwe dopasowanie dawki, jest jedną z najważniejszych rzeczy, gdyż nawet najlepsza insulina przy nieprawidłowej dawce nie będzie efektywna. Jeżeli cukrzyca jest źle wyrównana to powinniśmy, po wykluczeniu innych czynników mogących pogarszać wyrównanie, stopniowo zwiększać dawkę, aż do osiągnięcia celu terapeutycznego.

W jaki sposób mogą jeszcze Państwo pomóc pacjentowi w osiągnięciu tego celu?

Niezbędnym jest indywidualizowanie terapii i wykorzystywanie możliwości jakie dają nam obecne na rynku preparaty insulin, zarówno te klasyczne jaki i analogowe. Jeżeli pacjent ma określony pewien punkt docelowy glikemii na czczo, to stara się do niej dostosować. Zdarza się jednak, że stosując klasyczną insulinę bazową, charakteryzującą się szczytem działania pomiędzy 5 a 8 godziną od momentu wstrzyknięcia, ma niedocukrzenia w godzinach nocnych i bojąc się kolejnego epizodu, już nie będzie stosował się do ustalonego schematu terapii i naszych zaleceń. U takich pacjentów, powinniśmy zastosować długodziałający analog bezszczytowy, ponieważ jest on równie efektywny w zakresie normalizacji glikemii, a bezpieczniejszy pod względem ryzyka niedocukrzeń, dając możliwość bezpiecznej korekty dawki insuliny i pozwalając na optymalizację wyrównania metabolicznego, a tym samym korzystnie wpływając na codzienne życie pacjenta.


Panie Profesorze, jakie panują przyzwyczajenia wśród polskich lekarzy jeżeli chodzi  o leczenie insuliną?

Zrzut ekranu 2016-04-26 o 22.56.33

Obecnie bardzo popularny w Polsce jest model mieszankowy, który stosuje większość pacjentów z cukrzycą typu 2. Zgodnie z założeniami jest to model leczenia przeznaczony dla osób, które mają bardzo stabilny styl życia, czy pozostają pod opieką osób trzecich. Mogą z niego korzystać pacjenci, którzy nie poradzą sobie intelektualnie, emocjonalnie, czy też manualnie z intensywną terapią. Model mieszankowy wymusza pewien reżim systematyczności, jedzenia posiłków o określonej porze i mniej więcej o tym samym składzie, co może być utrudnieniem dla wielu osób. W przypadku osób aktywnych preferujemy terapie, w której do insuliny bazalnej dodajemy wstrzyknięcia insuliny doposiłkowej przed największym posiłkiem, a następnie przy braku wyrównania, dodajemy wstrzyknięcia do kolejnych posiłków. Uważamy, że jest to optymalny model leczenia, w którym pacjent nie musi podporządkowywać rytmu swojego dnia do terapii i sam decyduje ile
i kiedy podać sobie insuliny. Edukacja pacjenta, jego świadomość oraz akceptacja modelu insulinoterapii jest niezbędna dla powodzenia leczenia. Istotny jest też rodzaj preparatów. Na świecie obecnie dominującym sposobem leczenia jest podawanie analogów insulin długodziałających, których stosowanie wiąże się mniejszym ryzykiem niedocukrzeń. W Polsce są one dostępne, ale niestety korzysta z nich obecnie tylko 4% pacjentów. Może to wynikać z faktu, iż refundowane są tylko dla ograniczonej grupy pacjentów.

Czy zdanie pacjenta jest brane pod uwagę przy wyborze modelu terapii?

Zawsze na zasadzie rozmowy i przyjęcia wspólnego stanowiska powinniśmy ustalać z pacjentem model leczenia. Sztuką nie jest przepisać receptę, która nie będzie realizowana lub model terapii, którego pacjent nie będzie akceptował. Naszym obowiązkiem jest przedstawienie pacjentowi wszystkich możliwości, które mogą wpłynąć na poprawę jego wyrównania. Często osoby, które wydawałoby się dysponują skromnym budżetem decydują się na lek nowoczesny, bezpieczny i wygodny, niepogarszający komfortu życia. Nowoczesne leczenie wymaga większej dopłaty ze strony pacjenta, ale pamiętajmy, że cukrzyca jest chorobą, z którą pacjent musi funkcjonować przez całe swoje życie, w jak najlepszym zdrowiu i tak, aby model leczenia w żadnym stopniu go nie ograniczał i był w pełni przez niego akceptowany. Najważniejsze jest, aby pacjent był wyedukowany, miał wybór i wspólnie z lekarzem podjął decyzję o zastosowaniu najlepszego w jego przypadku modelu insulinoterapii. Tylko takie podejście gwarantuje nam, że terapia będzie stosowana i skuteczna.