Życie z cukrzycą

Indywidualizacja leczenia w praktyce

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest utrzymywanie prawidłowego poziomu cukru we krwi. Równie ważnym zadaniem jest też zapobieganie występowaniu hipoglikemii, czyli niedocukrzeń oraz kontrola masy ciała, poziomu cholesterolu oraz ciśnienia krwi. W ostatnich latach pojawiło się wiele rozwiązań terapeutycznych odpowiadających na potrzeby chorych z cukrzycą typu 1 i 2, do których polscy pacjenci nadal mają bardzo ograniczony dostęp ze względu na brak refundacji.

Nadrzędnym celem leczenia cukrzycy jest utrzymywanie prawidłowego poziomu cukru we krwi, jakie inne zadania musi spełniać właściwie dobrana terapia?

Rzeczywiście głównym celem jest dobra kontrola stężenia glukozy we krwi, ale nie możemy zapominać o elementach poza glukocentrycznych leczenia cukrzycy.

Prawidłowo dobrana terapia przeciwhiperglikemiczna powinna zwalczać nie tylko skutecznie hiperglikemię, ale i minimalizować ryzyko hipoglikemii, czyli niedocukrzeń. To co poza glikemią w leczeniu powinno być uwzględniane, to również wpływ leku na masę ciała, jego mikronaczyniowe i plejotropowe działanie skupiające się na zachowaniu bezpieczeństwa sercowo-naczyniowo-nerkowego.

Dodatkowo, z punktu widzenia pacjenta właściwie dobrana terapia powinna być dla niego leczeniem wygodnym życiowo.

Na czym polega skuteczna kontrola glikemii, szczególnie glikemii poposiłkowej?


Na dążeniu do fizjologicznych glikemii. Przy czym ustalone granice muszą uwzględniać ryzyko hipoglikemii. Przy leczeniu przeciwhiperglikemicznym nie związanym z ryzykiem hipoglikemii, szczególnie u młodych chorych na cukrzycę typu 2 z krótkim czasem trwania cukrzycy glikemie nie powinny przekraczać 140 mg/dl, a przyrosty poposiłkowe glikemii nie powinny przekraczać 50 mg/dl, a optymalnie 30 mg/dl. Odzwierciedleniem tego stanu jest wartość HbA1c <6,5%, Takie wartości powinny osiągać także kobiety planujące ciążę, chorzy leczeni metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii przy użyciu osobistej pompy insulinowej  i korzystający z ciągłego monitorowania glikemii

Skuteczna kontrola glikemii opiera się na dążeniu do osiągania fizjologicznych wartości stężenia glukozy we krwi, w tym oczywiście poposiłkowej glikemii. Prawidłowe wartości powinny zbliżać nas, do tego co wymyśliła i dyktuje sama natura. Należy tak skonstruować terapię, by glikemie mieściły się w tzw. bezpiecznych wartościach tj. nie niżej niż 70 mg/dl (wartość alertowa dla wystąpienia hipoglikemii) oraz  idealnie po posiłkach nie wyżej niż 140 mg/dl.

Daje to wartość glikowanej hemoglobiny, która nas informuje o okresie 3 miesięcznego wstecz wyrównania glikemicznego, mniej niż 6,5%. Wartości, o których teraz mówimy powinny być osiągane u kobiet planujących ciążę, u chorych leczonych metodą intensywnej czynnościowej insulinoterapii, zarówno przy użyciu penów, ale szczególnie przy użyciu osobistej pompy insulinowej, czy u pacjentów korzystających z nowych technologii m.in. ciągłego monitorowania glikemii, zwiększającego bezpieczeństwo insulinoterapii poprzez zmniejszenie ryzyka hipoglikemii.

Nie bez powodu natura wymyśliła też próg nerkowy, który wynosi 180 mg/dl. Podsumowując, jeśli bardziej pobłażliwie spoglądamy na glikemię, to wskazujemy jej wartość poniżej 180 mg/dl. Ale zaznaczam, że normoglikemia to jest reżim do 140 mg/dl.

Prawidłowa kontrola glikemii osiągana jest u niesatysfakcjonującego odsetka pacjentów, dlaczego tak się dzieje?

To niestety prawda, która jest potwierdzona badaniami naukowymi i praktyką kliniczną. Na podstawie dostępnych danych, odsetek pacjentów z cukrzycą typu 1 spełniających kryteria wyrównania nie przekracza 40%, a dla pacjentów z cukrzycą typu 2 około 50%. Statystyki wskazują, że około 15% chorych ma wartość glikowanej hemoglobiny powyżej 9%, co świadczy o tym, że średnie wartości glikemii są daleko poza najbardziej łagodnymi zindywidualizowanymi kryteriami kontroli glikemicznej. Dla osób starszych, z zaawansowanymi powikłaniami cukrzycy zalecana docelowa wartość glikowanej hemoglobiny wynosi poniżej 8%. Pamiętajmy, iż wartości HbA1c powyżej 9% związany jest z większym ryzykiem wystąpienia ostrych powikłań hiperglikemicznych.

W badaniu Poldiab, którego uczestniakami było ponad 1500 chorych na cukrzycę (zarówno z typem 1 jaki i 2) średnia wartość HbA1c wyniosła prawie 8%. W badaniu DINAMIC 2 u ponad 2600 chorych na cukrzycę typu 2 docelowe wartości HbA1c  poniżej 7% odnotowano u prawie 49%. Podobne wyniki, które wskazują, że co drugi chory na cukrzycę osiąga docelowe wartości glikowanej hemoglobiny potwierdzają również inne badania europejskie.

Zjawiska, które mają na to wpływ to:

– niewłaściwie dobrana terapia dla potrzeb pacjenta

– nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń behawioralnych tj. dotyczących sposobu żywienia i aktywności fizycznej

– nieprzestrzeganie przez pacjenta zaleceń w zakresie farmakoterapii, począwszy od celowego nieprzyjmowania leków, aż po przypadkowe pomijanie dawek.Dotyczy to też niestety pacjentów leczonych insuliną. Posiadacze glikowanej hemoglobiny przekraczającej wartość 9% zwykle przyznają siędo podstawowych zaniedbań w zakresie insulinoterapii, w tym omijania zaleconego dawkowania insuliny, czyli jedzą bez insuliny podanej przed posiłkiem, zapominają o podaniu insuliny bazowej na noc itd.

– zaniedbania w samokontroli, czyli pacjent nie mierzy cukru. ”Cukier wysoki” nie boli i pacjent pozostaje w nieświadomości hiperglikemii i to napędza błędne koło przyczynowo-skutkowe

– opóźnione rozpoznanie cukrzycy

– brak ustrukturyzowanej edukacji chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą, pomimo świadomości, że edukacja i motywacja w takich sytuacjach jest podstawą prawidłowego samozarządzania chorobą.

W leczeniu chorób będących grupą chorób metabolicznych bardzo istotna jest tzw. indywidualizacja leczenia, co kryje się pod tym pojęciem?

Indywidualizacja leczenia oznacza dobór terapii do możliwości i potrzeb pacjenta. Pojęcie indywidualizacji odnosi się do wyznaczanych celów glikemicznych, wyrażonych wspomnianą wartością glikowanej hemoglobiny. Indywidualizacja leczenia dotyczy także doboru leków, które mają do tego celu glikemicznego doprowadzić. Czynnikami uwzględnianymi przy określaniu tego najniższego lub najwyższego celu glikemicznego są ryzyko hipoglikemii, czas trwania cukrzycy, długość spodziewanego życia, współistnienie i ciężkość innych chorób, zaawansowanie powikłań naczyniowych, stopień motywacji, zdolności poznawcze, przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

W doborze leków uwzględniać należy kluczowe mechanizmy generujące hiperglikemię u danego pacjenta oraz czynniki warunkujące przyjmowanie systematyczne leków m.in. koszty terapii dostosowane do zamożności pacjenta. Istotny jest również styl życia pacjenta. Terapia powinna być dla niego wygodna, wpisywać się w jego aktywności, życie prywatne i zawodowe. Dlatego stale powiększający się zasób leków przeciwhiperglikemicznych pozwala na lepsze dopasowanie terapii i daje szansę na lepsze kontrolowanie cukrzycy, co ma zmniejszyć szansę na rozwój powikłań w przyszłości.

Skoro każdy pacjent z cukrzycą jest inny, to mogą mu towarzyszyć różne powikłania i do nich również trzeba dopasować leczenie.

Kluczowy dobór farmakoterapii to odpowiedź na pytanie czy chory wymaga leczenia insuliną w monoterapii bądź w skojarzeniu z innymi lekami przeciwhiperglikemicznymi. U chorych na cukrzycę typu 1 metodą z wyboru jest insulinoterapia w modelu intensywnym czynnościowym. Metoda ta może być realizowana przy użyciu wstrzykiwaczy typu pen lub za pomocą osobistej pompy insulinowej. Ta metoda najbliższa fizjologii zalecana jest wszystkim chorym na cukrzycę wymagającym leczenia insuliną, chcącym ją stosować i rozumiejącym jej zasady oparte o schemat baza-bolus, gdzie bolus insuliny podawany przed posiłkiem, i celem korekty zbyt wysokiej glikemii, wyliczany jest w oparciu o indywidualnie dobrane zmienne tj. docelową glikemię, dawkę insuliny bilansującą 10 g węglowodanów i dawkę korekcyjną opartą na wrażliwości tkanek na działanie insuliny. W cukrzycy typu 2 obecność i zaawansowanie powikłań warunkuje dobór leków i ich dawkowanie. Zasadnicze znaczenie ma upośledzona czynność nerek w przebiegu cukrzycowej choroby nerek.

Przy współistniejącej otyłości należy dobierać takie leki, które nie będą przeszkadzały osobom zmotywowanym do chudnięcia, a wręcz będą pomagały ułatwiając redukcję masy ciała

Skupiając się na insulinoterapii, musimy zdawać sobie sprawę z tego, że insulina jest lekiem, który nie ma zdefiniowanego precyzyjnie limitu dawki maksymalnej. Podanie zbyt dużej, względem potrzeb organizmu, dawki insuliny prowadzi do groźnego powikłania jakim jest hipoglikemia i jej konsekwencje. Dlatego ważne jest, by przy dopasowywaniu insulinoterapii patrzeć przede wszystkim na jej bezpieczeństwo

Oczywiście insulinoterapia głównie kojarzy się nam z cukrzycą t.1 i tu metodą z wyboru jest insulinoterapia w modelu intensywnym czynnościowym. W tej metodzie, realizowanej bądź przy użyciu wstrzykiwaczy typu pen, czy też za pomocą osobistej pompy insulinowej, niezwykle ważna jest edukacja pacjenta w zakresie umiejętności dopasowywania dawek insuliny.

Zaczynamy od nauki pacjenta, jak dopasowywać insulinę do stylu życia, do żywienia, aktywności fizycznej. Taki schemat daje większe bezpieczeństwo i efektywność, czyli pozwala osiągnąć lepsze cukry przy mniejszym ryzyku hipoglikemii. Terapia taka oparta jest o schemat baza-bolus, gdzie bolus insuliny podawanej przed posiłkami i czasami celem korekty wysokiej glikemii jest wyliczany przez pacjenta w oparciu o pewne indywidualnie dobrane zmienne – wyznaczoną docelową glikemię, dawkę insuliny ustaloną jako bilansującą 10 gramów węglowodanów oraz dawkę korekcyjną uwzględniającą wrażliwość tkanek na działanie insuliny.

W pompach insulinowych, które mają wewnętrzny kalkulator bolusa, wprowadzamy właśnie te zmienne i to pompa na podstawie wprowadzonej wartości glikemii wylicza pacjentowi, ile należy podać insuliny w bolusie posiłkowym lub korekcyjnym.

W cukrzycy typu 2 mamy rzadziej do czynienia z tą terapią, aczkolwiek rozpoznanie tego typu cukrzycy nie dyskwalifikuje od takiego modelu leczenia. W cukrzycy typu 2 insulina pojawia się w kolejnym etapie terapii przeciwhiperglikemicznej i najczęściej w skojarzeniu z lekami doustnymi i świetnie sprawdza się w tej roli. W cukrzycy typu 2 wykorzystujemy znacznie więcej rozwiązań terapeutycznych, aniżeli w przypadku cukrzycy t.1, gdzie dedykowaną metodą leczenia jest insulinoterapia.  W tych przypadkach, często mamy do czynienia ze starszym pacjentem, nierzadko nieradzącym sobie ze skomplikowanym schematem intensywnej czynnościowej insulinoterapii. U tych pacjentów wykorzystujemy niejednokrotnie prostsze schematy insulinoterapii, począwszy od dołączenia do doustnych leków insuliny bazowej podawanej wieczorem, poprzez wykorzystanie gotowych fabrycznie mieszanek insuliny, aż do modelu baza-bolus w uproszczeniu tabelkowym, w którym zalecane bolusy insuliny przed głównymi posiłkami wskazywane są w indywidualnie przygotowanej tabeli, uwzględniającej glikemię przed posiłkiem.

U chorych na  cukrzycę typu 2 obecność i zaawansowanie powikłań warunkuje dobór leków i ich dawkowanie. Zasadnicze znaczenie ma upośledzona czynność nerek w przebiegu cukrzycowej choroby nerek.

Przy współistniejącej otyłości należy dobierać takie leki, które nie będą przeszkadzały osobom zmotywowanym do chudnięcia, a wręcz będą pomagały ułatwiając redukcję masy ciała

Dlaczego edukacja, że ważniejsze jest zapobieganie rozwojowi powikłań niż samo ich leczenie jest tak ważna?

To bazuje na starej uniwersalnej prawdzie, że zawsze lepiej jest zapobiegać aniżeli leczyć. Zapobieganie powikłaniom cukrzycy rozpoczyna się już w procesie rozpoznania choroby. Pamiętajmy, że im wcześniej zdiagnozujemy zaburzenia metabolizmu glukozy, najlepiej jeszcze w stanie przedcukrzycowym, tym większa szansa na uniknięcie przewlekłych powikłań.

W momencie rozpoznania cukrzycy musimy ustalić przede wszystkim jej typ i w zależności od tego dopasować prawidłową terapię. Ważne jest, aby od samego początku, patrząc przez pryzmat zjawiska pamięci metabolicznej, maksymalnie skutecznie zwalczać hiperglikemię i zapobiegać hipoglikemii. To bardzo ważne w prewencji powikłań neurowaskularnych w cukrzycy.

Zapobieganie przewlekłym powikłaniom cukrzycy to także zwalczanie zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego, palenia papierosów i lenistwa fizycznego. Obecność przewlekłych powikłań w cukrzycy zawsze stanowi dla pacjenta ograniczenie, zagraża progresją, kalectwem, przedwczesnym zgonem i jest związane ze wzrostem kosztów terapii. Pamiętajmy, że cukrzyca może, ale nie musi utrudniać życia pacjentom. Wymierna korzyść edukacji to po prostu dłuższe, łatwiejsze i szczęśliwsze życie z chorobą.

W ostatnich latach pojawiło się wiele rozwiązań terapeutycznych odpowiadających na potrzeby pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2. Między innymi w grupie insulin doposiłkowych pojawiła się niedawno insulina analogowa ultra-szybkodziałająca, jak wpłynie ona na cały schemat indywidualizacji insulinoterapii?

Nowych rozwiązań terapeutycznych przeciwhiperglikemicznych, jakie pojawiły się w ostatnich latach jest sporo. W ostatniej dekadzie pojawiły się nowe preparaty insuliny, w tym najnowszy analog insuliny ultra-szybkodziałający. Nowe rozwiązania terapeutyczne to także nowe technologie dozujące leki, tu mam na myśli wszczepiane systemy lekowe zapewniające dozowanie leku przez dłuższy czas, precyzyjniejsze pompy insulinowe zintegrowane z systemami do ciągłego monitorowania glikemii. Wspomniany preparat ultra-szybkodziałający analog insuliny to kolejny krok zbliżający insulinoterapię do fizjologii. Ultraszybki analog insuliny w porównaniu z analogami szybkodziałającym osiąga wyższe stężenie i zamyka swoją aktywność w krótszym czasie. Wydaje się być szczególnie wartościowym produktem w insulinoterapii prowadzonej przy użyciu osobistej pompy insulinowej.