Życie z cukrzycą

Metformina w leczeniu cukrzycy

Cukrzyca to choroba przewlekła, która dotyczy dużego odsetka naszej populacji, wymaga więc specjalnej atencji. Przede wszystkim istotne znaczenie odgrywa sama indywidualizacja leczenia pacjenta, ważne są też jego relacje z całym zespołem diabetologicznym.

Cukrzyca jest chorobą podstępną, często zdarza się, że zanim zostanie rozpoznana, rozwijają się już jej powikłania.  Jak dochodzi do rozpoznania stanu przedcukrzycowego?

W Polsce jest około 3 mln chorych na cukrzycę, z czego około  750 tys. osób nie ma świadomości swojej choroby i nie podejmuje żadnego leczenia. Większość z nich to pacjenci z cukrzycą typu 2. Rzeczywiście przy tych danych, rzadko mówimy również o stanie przedcukrzycowym, który nie daje żadnych dolegliwości, a to właśnie przy nim pacjent ma duże ryzyko rozwinięcia się cukrzycy w najbliższej przyszłości.

Kolejno stan przedcukrzycowy, a potem rozpoznana cukrzyca typu 2, to sytuacje w których insulina, jaką produkuje organizm danego człowieka, nie działa wystarczająco dobrze. Najczęstszym generatorem stanu przedcukrzycowego są nadwaga i otyłość, szczególnie brzuszna. Przy nadwadze i otyłości komórki organizmu są „obładowane” tłuszczem i nie chcą spalać ani wchłaniać więcej energii niż same posiadają. To następnie – w dużym skrócie – doprowadza do tego, że duża ilość glukozy w krwiobiegu uszkadza komórki wyściełające wnętrza naczyń. Co najgorsze takie spustoszenia w organizmie nie bolą przez dłuższy czas i powodują, że cukrzycę typu 2 rozpoznajemy w obrazie klinicznym rozwiniętego już uszkodzenia naczyń czy to w sercu, mózgu, czy w nerkach, dalej w nogach, stopach.

Uważa się, że do rozpoznania cukrzycy typu 2 u połowy pacjentów dochodzi przypadkowo. Bardziej zatrważające dane dotyczą samego stanu przedcukrzycowego, na którego natrafiamy jeszcze rzadziej, przy okazji badań kontrolnych, akcji mierzenia cukru, czy gdy ktoś z rodziny wyciąga glukometr przy niedzielnym obiedzie i mierzy sobie cukier przed posiłkiem. Wówczas z ciekawości glukometr obiega cały stół i nagle okazuje się, że parę bliskich nam osób ma podwyższony poziom glikemii.

Stan przedcukrzycowy rozpoznaje się poprzez badanie stężenia glukozy na czczo. Prawidłowa wartość cukru powinna być dwucyfrowa, max. 99 mg/dl na czczo. Jeśli wynik będzie między 100 a 125 mg/dl – stwierdza się stan przedcukrzycowy. Nie ma norm dla cukrów po posiłku, bo różne produkty generują inne poziomy, jednak zdrowa osoba nigdy nie ma cukrów poposiłkowych wyższych niż 140 czy nawet 120 mg/dl.

Drugim krokiem jest wykonanie doustnego testu obciążenia glukozą, inaczej testu tolerancji glukozy, która jest jednym z podstawowych badań wykonywanych u osób, jakie mają nieprawidłowe stężenie cukru we krwi lub należą do grup ryzyka. Osobie badanej podajemy do wypicia 75 g glukozy rozpuszczonej w 250–300 ml wody, którą powinna wypić w ciągu 5 minut. Jest to napój potwornie słodki, ale u zdrowych osób poziom 70 mg/dl przed badaniem i dwie godziny po jest niezmienny. Stan przedcukrzycowy mogą sugerować wyniki 100-125 mg/dl, a po 2 godzinach 140-199 mg/dl, od 200 mg/dl mówimy już o cukrzycy.

Podsumowując, stan przedcukrzycowy rozpoznajemy u pacjenta na podstawie następujących elementów: nieprawidłowa glikemia na czczo albo upośledzona tolerancja glukozy; co zwykle towarzyszy zespołowi metabolicznemu definiowanemu według odpowiednich kryteriów u pacjentów z nadwagą i otyłością̨. Pamiętajmy, że jego diagnoza powinna sugerować podjęcie działań terapeutycznych, skoncentrowanych na zmianie stylu życia i włączeniu farmakoterapii.

 

Jak stan przedcukrzycowy zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy? Jakie wyróżniamy czynniki sprzyjające rozwojowi cukrzycy?

Czynniki są takie same jak w przypadku populacji zdrowej, z tą jednak różnicą, że ryzyko zachorowań jest znacznie większe. Najważniejszym z nich jest wiek – po 60 r.ż. w Polsce co czwarta osoba ma cukrzycę; po 80 r.ż. już połowa. Drugim czynnikiem, na który naprawdę chciałbym zwrócić uwagę jest nadmierna masa ciała, czyli nadwaga lub otyłość. Oczywiście wiek ma wpływ na pojawienie się dodatkowych kilogramów, gdyż utrzymanie masy ciała na właściwym poziomie, bez wątpienia staje się trudniejsze. Przestrzegałbym jednak przed biernym podporządkowaniem się takim statystykom i usprawiedliwianiem ich wiekiem.

Jeśli dodatkowo w rodzinie mamy osobę chorą na cukrzycę (jedno z rodziców, rodzeństwo) to taka osoba powinna zrobić wszystko co może, by masa jej ciała była prawidłowa. Oczywiście cukrzyca nie jest chorobą z prostym mechanizmem dziedziczenia, ale w jej przypadku śmiało możemy mówić o grupie osób nią zagrożonych, bo to jak funkcjonują nasze narządy jest zapisane już w genach.

Styl życia całej rodziny, brak świadomości na temat konsekwencji, jakie niosą za sobą niewłaściwa dieta, wysokie stężenie cholesterolu, brak aktywności fizycznej – generuje kolejne statystyki osób ze stanem przedcukrzycowym, narażonych na rozwój cukrzycy.

Dostępne dane wskazują również, że chorobą często towarzyszącą cukrzycy typu 2 jest nadciśnienie tętnicze, które może przyspieszać lub nasilać powikłania cukrzycy. Dlatego wczesne rozpoznanie i leczenie osób ze stanem przedcukrzycowym pozwala ograniczyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych.

Bardzo ważne jest też wykrywanie wczesne zaburzeń tolerancji glukozy u kobiet w ciąży. W przypadku wystąpienia cukrzycy ciążowej, a rozpoznaje się ją już przy podanych wyżej wartościach cukru we krwi typowych dla nietolerancji glukozy, obowiązkowo dochodzi tu leczenie koordynowane przez lekarza diabetologa. W takim przypadku w czasie ciąży należy systematycznie kontrolować poziom glukozy we krwi, bo sama cukrzyca u matki grozi też wystąpieniem rozmaitych powikłań u dziecka. 

Czy pacjent, który jest w grupie ryzyka zachorowania na cukrzycę typu2 może w jakiś sposób zapobiec jej rozwojowi albo opóźnić jej rozwój?

Oczywiście, że może – najwyższą skuteczność ma właściwie zbilansowana dieta oraz aktywność fizyczna, a to narzędzia, którymi posługuje się sam pacjent. Kilkanaście lat temu przeprowadzono badania w Finlandii, Iranie, USA i w Chinach, wszystkie bazowały na podobnym profilu pacjenta. Na ich podstawie okazało się, że osobie, której uda się zmniejszyć masę ciała o 5-7%, poprzez dietę, wykonywanie 150 minut tygodniowo wysiłku fizycznego (czyli 30 min – 5 dni w tygodniu np. szybkiego spaceru prowadzącego do zadyszki) i ograniczyć spożycie cukrów prostych, to wówczas w horyzoncie 3-4 lat jej ryzyko zachorowania na cukrzycę może się zmniejszyć aż o 60%.

Gdyby świadomość osób narażonych na rozwój cukrzycy co do potrzeby wysiłku fizycznego i znaczenia roli odpowiedniego odżywiania się była na satysfakcjonującym poziomie, to skutecznie moglibyśmy wpływać na ograniczenie wzrostu zachorowań na cukrzycę.

Panie Profesorze, w leczeniu cukrzycy typu 2 substancją pierwszego wyboru jest metformina. Jakie elementy sprzyjają tej specjalnej roli?

Metformina właśnie obchodzi 60 lat, jest substancją znaną i utrwaloną w historii leczenia cukrzycy, jej profil bezpieczeństwa jest potwierdzony wieloletnią praktyką. Jednak trzeba zaznaczyć, że jest to lek, którego pełnego mechanizmu działania nadal nie do końca znamy, w tym znaczeniu, że jest to rodzaj terapii, jaką stosujemy od dawna, ale który jednocześnie stale ewoluuje. Co ciekawe, wiele jej zastosowań zostało udowodnionych badaniami, ale nadal jest ona na tyle wielokierunkowa, że poznajemy jej dodatkowe mechanizmy działania. Jest to taki lek, którzy diabetolodzy najchętniej dodawaliby do wody pitnej.

Czy to prawda, że ma ona również zastosowanie w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy?

Stosowanie metforminy ma udowodnioną rolę w zapobieganiu cukrzycy u osób ze stanem przedcukrzycowym. Dlatego rekomendujemy ją w takich przypadkach. Tak jak wysiłek fizyczny i odpowiednia dieta, o czym wspomniałem – zmniejsza ryzyko wystąpienia cukrzycy o 60% na przestrzeni 3-4 lat, tak i metformina zmniejsza to zagrożenie o 30%.

Kluczowym elementem zaleceń lekarskich w zapobieganiu rozwojowi cukrzycy jest modyfikacja stylu życia. W sytuacji, jeśli mamy pacjenta, którego nie udaje nam się nakłonić do zmiany złych nawyków i na nic zdają się nasze rekomendacje, wówczas rzeczywiście mówimy o roli metforminy w prewencji farmakologicznej cukrzycy. Jako że dysponujemy pracami i badaniami, które udowadniają jej skuteczność, wiemy, że powinna być ona rekomendowana dla takich pacjentów. A im wcześniej włączymy metforminę do leczenia, tym jest ona dłużej skuteczna i unikamy podawania insuliny na szybkim etapie leczenia.

Jak wygląda mechanizm działania metforminy i jak się ją stosuje?

Najprościej obrazując, jest to taki lek, który sprawia, że własna insulina pacjenta funkcjonuje po prostu lepiej. Często powtarzam swoim pacjentom, że insulina działa jak klucz otwierający nasze komórki dla glukozy tzn. powoduje, że glukoza może wejść do komórek i być spalona. Leczenie sprawia, że ten klucz działa skuteczniej. Sygnał, jaki idzie w komórce od tego receptora, kiedy połączy się z nim insulina, jest po prostu wzmocniony. Metformina nasila działanie insuliny, zmniejsza uwalnianie glukozy z wątroby, ale wpływa też korzystnie na profil lipidowy, u niektórych chorych może nawet w pewnym stopniu powstrzymywać łaknienie.

Dodatkowo hamuje również wchłanianie cukrów w jelitach, a zdarza się, że pacjent jest na tyle wrażliwy, że w jelitach zalega niewchłonięty cukier, następnie fermentuje, dale jakieś przelewania, wzdęcia w brzuchu. Tak wyglądają najczęstsze obajwy niepożądane po metforminie. Działanie metforminy zasadniczo składa się na proces, mniejszego zapotrzebowania na insulinę, by osiągnąć dobry poziom cukru. W cukrzycy typu 2 jest jej i tak produkowane za mało, więc jest to bardzo pożądane.

Jej wielorakie i wielokierunkowe działania przekładają̨ się na to, że obecnie jest ona wskazana na każdym etapie leczenia od stanu przedcukrzycowego po substancją pierwszego wyboru w cukrzycy typu 2. 

Jak wygląda jej dawkowanie?

Cukrzyca to choroba przewlekła, która dotyczy dużego odsetka naszej populacji, wymaga więc specjalnej atencji. Przede wszystkim duże znaczenie odgrywa sama indywidualizacja leczenia pacjenta, ważne są też jego relacje z całym zespołem diabetologicznym. Niestety badania pokazują, że w takich chorobach, zaleceń lekarza przestrzega tylko (!) nieco więcej niż połowa pacjentów. Statystyki dotyczą szczególnie dawek przyjmowanych leków, nie omija to i metforminy.

W sytuacji, kiedy pacjent ma brać lekarstwa trzy razy na dobę, to bierze tylko 60% przepisanych dawek; jeśli dawkowanie dotyczy dwóch porcji dziennie to wtedy taka skuteczność plasuje się na poziomie 80%, a jak ma możliwość stosowania jednej dawki to ponad 90%.  Skoro częstotliwość podania dawki wpływa na skuteczność działania leku, to trzeba wyjść naprzeciw świadomości pacjentów. Oczywiście pod każdym względem lepiej podawać metforminę raz na dobę, o przedłużonym profilu działania, bo jeśli poprzez podnoszenie komfortu leczenia pacjenta, możemy wpływać na skuteczność leczenia cukrzycy, to warto.

Jest to rodzaj terapii, którą stosujemy od dawna, ale specjaliści zaznaczają, że leczenie w grupie leków stale ewoluuje, co mają na myśli?

Metformina jest substancją obecną w diabetologii od wielu lat, ale jej wskazania wciąż ewoluują. Ukazują się kolejne badania, które zwiększają̨ naszą wiedzę na jej temat. Przede wszystkim łączy ona walory medyczne i ekonomiczne. Przy cukrzycy typu 2 jest ponad 10 różnych szlaków metabolicznych, które prowadzą do wzrostu stężenia glukozy we krwi u chorych. Dlatego, tak jak wcześniej wspomniałem, w jej leczeniu musimy kierować się indywidualnym doborem terapii do każdego pacjenta. Metformina odnajduje się zarówno w systemie monoterapii, ale i łączenia terapii w podawaniu kilku preparatów na raz.

Na czym polega efektywność leczenia metforminą, jakie wypływają z tego realne korzyści dla pacjentów?

Przede wszystkim, jest skuteczna klinicznie i ma relatywnie dobry profil bezpieczeństwa. Metformina powoduje zmniejszenie poziomu cukru we krwi, a jej najważniejszą korzyścią przy takim działaniu jest niepowodowanie stanów niedocukrzeń. W tym sensie bez wątpienia jest więc to lek bezpieczny dla pacjentów.

Co prawda, nie jest to terapia ze wskazaniem na odchudzanie, ale jako że dodatkowo wpływa na ograniczenie apetytu, pozwala więc utrzymać prawidłową masę ciała, czasem nieznacznie ją zmniejsza, co dla pacjenta zawsze jest korzystne.

Dodatkowo, dziś z badań wiemy, że metformina blokuje białka wewnątrzkomórkowe, które sprzyjają rozwojowi komórek nowotworowych, ogranicza więc ryzyko zachorowania na raka na poziomie 20-30%, w przypadku osób które ją stosują. Poza diabetologią, onkolodzy prowadzą dość intensywne badania, sprawdzające kolejne zastosowania tej substancji, co bez wątpienia podwyższa jest status medyczny.