Życie z cukrzycą

Redukcja ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych

Celem leczenia cukrzycy jest już nie tylko obniżenie poziomu cukru we krwi, ale przede wszystkim obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego, co w konsekwencji wydłuża życie pacjentów. Według najnowszych badań empagliflozyna, jest jedynym doustnym lekiem przeciwcukrzycowym, który wykazał redukcję ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 38%.

Panie Profesorze, dlaczego u osób z cukrzycą występuje większe ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych?

zrzut-ekranu-2016-11-18-o-09-47-10Po pierwsze należy zaznaczyć, że cukrzyca to choroba naczyń krwionośnych. Nawet nieznacznie podwyższone poziomy glikemii wywierają negatywny wpływ na naczynia krwionośne. Hiperglikemia uszkadza naczynia krwionośne np. w oczach, nerkach czy
w układzie nerwowym, przez co u osób z cukrzycą rozwijają się powikłania takie jak retinopatia, nefropatia czy neuropatia cukrzycowa. Szczególnie ważną kwestią jest fakt, iż hiperglikemia odciska swoje piętno również na układzie sercowo-naczyniowym powodując przewlekłe powikłania, do których zaliczamy zawał mięśnia sercowego i udar mózgu. Są to najbardziej istotne powikłania, jakie niosą ze sobą niechlubne żniwo zgonów wśród osób z cukrzycą. Patologiczne zmiany w obrębie naczyń krwionośnych mają charakter wieloogniskowy i są bardziej nasilone niż u osób bez cukrzycy. Wynika to z faktu, iż nadmiar glukozy we krwi prowadzi do uszkodzeń w przekroju całego naczynia krwionośnego. Hiperglikemia przyspiesza również procesy miażdżycowe, które stopniowo zaczynają zwężać średnice m.in. naczyń wieńcowych. Blaszki miażdżycowe
u osób z cukrzycą są niestabilne, łatwo ulegają oderwaniu, co zwiększa znacznie ryzyko zawału i udaru mózgu.

 Czy są jeszcze inne czynniki, które zwiększają to ryzyko?

Oczywiście, oprócz hiperglikemii niezależnymi czynnikami ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego są również: wiek, palenie papierosów, wysoki poziom cholesterolu oraz nadciśnienie tętnicze. Kanadyjskie badanie INTERHEART wykazało, że u osób, które mają cukrzycę i współistniejące nadciśnienie tętnicze, nieprawidłowy poziom lipidów we krwi i dodatkowo palą papierosy oraz są otyłe, to ryzyko zawału serca jest 64-krotnie wyższe, niż u osoby z populacji ogólnej bez tych czynników. Wysokie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jest jednym z podstawowych problemów pacjentów z cukrzycą. Niestety obecnie oczekiwana długość życia u osób chorych na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego jest obniżona średnio o 12 lat. W związku z powyższym idealny lek przeciwcukrzycowy powinien nie tylko obniżać poziom glukozy we krwi, ale również zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe.

Czy dysponujemy obecnie takimi lekami?

Niedawno pojawiły się nowoczesne leki z grupy tzw. flozyn, które są zaliczane do inhibitorów SGLT2. Preparaty te hamują aktywność kotransporterów SGLT2 polegającą na zwrotnym wchłanianiu glukozy z moczu pierwotnego. Dzięki zastosowaniu tych konkretnych leków pacjent traci glukozę z moczem w znacznie większej ilości, niż osoby nie stosujące tych terapii. Podkreślmy, że pacjenci tracą cukier z moczem, a to powoduje obniżenie stężenia glukozy we krwi, utratę nadmiaru energii, co w konsekwencji prowadzi do redukcji masy ciała. W ten sposób możemy leczyć pacjentów innymi metodami, niż robiliśmy to do tej pory. W tym momencie w Polsce dostępne są trzy leki z grupy flozyn: dapagliflozyna, empagliflozyna i kanagliflozyna.

Z tej grupy leków empagliflozyna otrzymała w listopadzie 2016 roku nagrodę Prix Galien Polska, w kategorii innowacyjny produkt leczniczy stosowany w lecznictwie otwartym. Czym się ona wyróżnia?

Z tych wszystkich trzech leków, o których wspomniałem tylko empagliflozyna posiada udowodnioną skuteczność, jaka została przedstawiona w badaniach klinicznych, których wyniki były przełomem, czy wręcz rewolucją w badaniach klinicznych dotyczących przeciwcukrzycowych leków doustnych. Badanie EMPA-REG OUTCOME było prowadzone przez ponad trzy lata i dotyczyło ponad 7 tys. chorych na cukrzycę, obarczonych dużym ryzkiem sercowo-naczyniowym w 42 krajach. Wyniki tego badania były przełomowe, głównie ze względu na fakt, iż udowodniły, że dodanie empagliflozyny do dotychczasowej terapii powoduje redukcję śmiertelności u pacjentów z cukrzycą typu 2.
Po raz pierwszy w historii prowadzenia badań dotyczących doustnego leku przeciwcukrzycowego, wykazano takie statystyki i to zarówno śmiertelności całkowitej
jak i z przyczyn sercowo-naczyniowych. Stwierdzono istotną, bo aż 38% redukcję liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. Dodatkowo leczenie z zastosowaniem empagliflozyny spowodowało ograniczenie ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny o 32% oraz redukcję hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 35%. Są to spektakularne wyniki, dotychczas dla nas nieosiągalne. Dzięki zastosowaniu tej terapii wreszcie jesteśmy w stanie w znaczny sposób obniżyć ryzyko sercowo-naczyniowe u naszych pacjentów, co w konsekwencji wydłuża ich życie. Jest to terapia, z której możemy korzystać na każdym etapie leczenia od monoterapii, aż do skojarzenia z insuliną. Warto zaznaczyć jednak, że flozyny nie są obecnie refundowane w naszym kraju, co powoduje, iż część pacjentów nie ma możliwości korzystania ze skutecznego leczenia. Wprowadzenie refundacji tych leków, które zmniejszają śmiertelność u naszych pacjentów, jest bardzo pożądane
i oczekiwane.

Prof. dr hab n. med. Paweł Piątkiewicz – Kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego


bez-tytuluPanie Profesorze, dlaczego obecnie twierdzi się, że nowym celem leczenia cukrzycy jest już nie tylko obniżenie poziomu cukru we krwi, ale obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego?

Dzięki nowym badaniom klinicznym zmienił się punkt widzenia. Okazało się, że są leki przeciwcukrzycowe, które zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe i zgonu niezależnie od obniżania stężenia cukru we krwi. Obniżenie glikemii też jest ważne, jest podstawą leczenia cukrzycy i także obniża ryzyko zgonu jednak należy podkreślić, że nowe leki wywierają różne dodatkowe działania, dzięki którym zmniejszenie ryzyka sercowo-
-naczyniowego i zgonu jest jeszcze większe. Jest to oczywiście ważne, szczególnie dlatego, że chorzy na cukrzycę mają wyższe ryzyko zgonu niż chorzy bez cukrzycy, inaczej mówiąc chorzy na cukrzycę żyją krócej. Każda metoda przedłużenia im życia jest ważna i pożądana w praktyce klinicznej i ambulatoryjnej.

Czy Polacy mają dostęp do innowacyjnych terapii, które przyczyniają się do osiągnięcia tego celu?

Niestety dostęp do innowacyjnych terapii w Polsce jest ograniczony brakiem refundacji. Nie można powiedzieć, że nie ma go w ogóle, gdyż leki dostępne są w aptekach. Jednak należy zwrócić uwagę na fakt, że są to niestety drogie leki i niewielu chorych może sobie na nie pozwolić.

Czy leki te mają skuteczność podpartą badaniami?

W dzisiejszych czasach nie dopuszcza się do sprzedaży nowych leków, których skuteczności i bezpieczeństwa nie wykazano w dużych badaniach klinicznych. Wszystkie nowe leki przeciwcukrzycowe są lekami skutecznymi i bezpiecznymi, bezpieczniejszymi od starych leków. Natomiast dodatkowe działanie polegające na obniżeniu ryzyka sercowo-naczyniowego i zgonu wykazano w badaniach klinicznych dla trzech nowych leków: empagliflozyny, liraglutydu i semaglutydu. Na przykład w badaniu EMPA-REG OUTCOME w grupie chorych leczonych empagliflozyną wykazano redukcję ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 38% w porównaniu do grupy placebo. To bardzo dużo –  ponad jedna trzecia chorych przeżywa dłużej, jeśli jest leczona empagliflozyną. Nie oznacza to, że inne nowe leki przeciwcukrzycowe są złymi lekami – są bezpieczne i skuteczne, tylko nie mają tego dodatkowego działania. Poza tym, nie zakończono jeszcze badań wielu nowych leków. Jednak te trzy wyżej wymienione leki, ze względu na swoje udowodnione, dodatkowe działanie będą zapewne lekami preferowanymi, przynajmniej dopóty, dopóki nie będzie dowodów na podobne działanie innych leków.

Czy możemy mówić o przełomie w leczeniu?

Na pewno jest to przełom w myśleniu o lekach i leczeniu. Obecnie szukamy w lekach przeciwcukrzycowych różnych dodatkowych korzyści poza obniżeniem glikemii – niewywoływania niedocukrzeń, korzystnego działania na masę ciała, obniżenia ryzyka sercowo–naczyniowego. Zaczynamy myśleć szerzej niż przedtem. To wyraz postępu, jaki się dokonuje.

 

Prof. dr hab. n. med. Edward Franek – Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA w Warszawie