Dbaj o serce, Życie z cukrzycą

Niewydolność serca w cukrzycy

Bardzo ważne jest podkreślenie, że niewydolność serca (HF) i cukrzyca typu 2 często występują jednocześnie. Pamiętajmy jednak, że cukrzyca może być również niezależnym czynnikiem ryzyka HF, a samo ryzyko wystąpienia niewydolności serca u osób z cukrzycą typu 2 jest aż dwu-, a nawet trzykrotnie wyższe niż u pozostałych osób.

Jakie mechanizmy mają wpływ na rozwój niewydolności serca w cukrzycy?

Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, w której dochodzi do realnego uszkodzenia układu krążenia. Powinniśmy stale o tym edukować, że zwiększa ona ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowych. Jeśli chodzi o sam patomechanizm niewydolności to ma on co najmniej cztery przyczyny.

Po pierwsze, cukrzyca sprzyja chorobie niedokrwiennej serca, czyli niedotlenieniu mięśnia sercowego, spowodowanym zwężeniem tętnic wieńcowych, zaopatrujących serce w krew. Co najmniej połowa osób z cukrzycą ma chorobę niedokrwienną serca, a co czwarta jest już po zawale, czyli ma ten mięsień uszkodzony przez niedokrwienie.

Po drugie, cukrzycy bardzo często towarzyszy nadciśnienie tętnicze. Występuje ono prawie w 80% przypadków pacjentów. Nadciśnienie tętnicze to większe obciążenie dla serca i przyczyna jego przerostu. Na dalszych etapach nie jest ono w stanie skompensować tego przerostu i dochodzi do niewydolności serca.

Trzeci powód, to długotrwała hiperglikemia, która uszkadza zarówno mięśniową jak i łączną tkankę serca, poprzez uszkodzenie metaboliczne. Glikacja białek powoduje na przykład tzw. kardiomiopatię cukrzycową, czyli metaboliczne uszkodzenie mięśnia sercowego. Dlatego serce staje się mniej wydolne.

Po czwarte, dysfunkcja nerwowego układu autonomicznego. Jednym z ostrzeżeń o uszkodzeniu unerwienia autonomicznego mięśnia serca jest zmniejszenie aktywności układu przywspółczulnego. Stan chronicznej nierównowagi współczulno-przywspółczulnej prowadzi kolejno do tzw. zespół sztywnego serca, jego odnerwienia, które sprzyja następnie niewydolności.

Jaka grupa pacjentów jest szczególnie narażona na wystąpienie tego związku?

Wraz ze wzrastającą liczbą chorych na cukrzycę i starzeniem się społeczeństwa zwiększa się również częstości występowania HF. Najbardziej narażane są osoby, które już przebyły zawał serca, które mają stwierdzony przerost mięśnia sercowego, chociażby przerost spowodowany właśnie nadciśnieniem.

Samo ryzyko rozwoju HF jest dwukrotnie większe u mężczyzn z cukrzycą. Niestety bardzo często niewydolność serca rozwija się u kobiet z cukrzycą, jest u nich aż pięciokrotnie większa, a rokowania przeżycia w tej grupie są zdecydowanie gorsze niż u mężczyzn.

Od lat podkreśla się potrzebę specjalnej opieki kardiologiczno-diabetologicznej dedykowanej takim pacjentom, jakie powinny być jej zasady?

Przede wszystkim, doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że musimy zapobiegać niewydolności serca. Mamy ku temu odpowiednie narzędzia: musimy kontrolować ciśnienie tętnicze, powinniśmy kontrolować lipidy, dbać o dobrze wyrównywaną glikemię. A do tego wszystkiego najważniejsze, byśmy mieli do dyspozycji leki doustne, które w sposób zdecydowany zmniejszają ryzyko wystąpienia niewydolności serca i jego progresji. Rekomendowane jest by u osób szczególnie narażonych stosować je jak najwcześniej.

Obecne standardy postępowania zarówno diabetologicznego jak i kardiologicznego uwzględnione przez AHA (American Heart Association) oraz EASD (European Association for the Study of Diabetes) mówią, że właśnie leki z grupy flozyn powinny być zastosowane już w drugim rzucie leczenia, jako lek dodany do metforminy. Doceniono, iż jak najwcześniejsze zapobieganie ma tu kluczowe znaczenie. Niestety w naszym kraju leki te są nadal nierefundowane.

Niedawno przedstawiono kolejny, uzupełniony już obraz korzyści płynących z działania inhibitorów SGLT-2. Jakie jest ich miejsce w drabinie leczenia pacjentów z niewydolnością serca?

Rzeczywiście od jesieni ubiegłego roku znaczenie tej grupy leków bardzo się umocniło, potwierdzono zasadność ich stosowania w drugim rzucie prewencji niewydolności serca, a szczególnie w leczeniu już rozwiniętej niewydolności serca. Na uzupełnienie tego obrazu algorytmów leczenia bardzo duży wpływ miały wyniki badania DECLARE-TIMI 58. Rozszerzono m.in. korzyści profilaktyki pierwotnej niewydolności serca na populację chorych z cukrzycą. Badanie dotyczyło bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego dapagliflozyny i badano czas do wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca albo udaru mózgu. A także ryzyko wystąpienia hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

Potwierdzono również zasadność realizacji celu leczenia cukrzycy – czyli potrzebę nie tylko obniżania poziomu cukru we krwi, ale także konieczność redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.

Pojawiły się również nowe informacje o subtypowaniu tych leków dla niewydolności serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, proszę nam wytłumaczyć co to oznacza dla pacjentów?Jeżeli już rozpoznany niewydolność serca, to staramy się ją właściwie zaklasyfikować. W zależności od parametru, którym mierzymy echo kardiograficznie, frakcję wyrzutu lewej komory LVEF – dzielimy na taką z upośledzoną, zmniejszoną frakcją skurczową i prawidłową (zachowaną) frakcją, bądź wyodrębniamy grupę pośrednią z frakcją między 40% a 50% .

W badaniu DECLARE-TIMI 58 poprawę uzyskiwano niezależnie od tego czy jest to niewydol- ność serca z niską frakcją, czyli upośledzoną, czy z zachowaną frakcją wyrzutową. Niemniej jednak wydaje się, że te zbadane flozyny są szczególnie dedykowane właśnie pacjentom z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. Czekamy na kolejne dowody, które jednoznacznie to potwierdzą, ale już te badania sugerują, że mamy z tym do czynienia.

Podsumujmy, jakie korzyści możemy współcześnie czerpać z terapii z inhibitorami SGLT-2, dlaczego to tak ważne by pacjenci diabetologiczni byli jak najszybciej włączani do terapii kardioprotekcyjnej?

Ostatnie kilka lat to czas flozyn. Nie dość, że umacniają one swoją pozycję w zaleceniach postępowania, które potwierdzają już wszystkie towarzystwa diabetologiczne i kardiologiczne, plasując je na bardzo wysokim poziomie terapii w cukrzycy, to dodatkowo przyczyniają się one do przedłużania życia pacjentów. Możemy z pełną odpowiedzialnością stwierdzić, że dysponujemy na to twardymi dowodami medycznymi, dlatego kwestia dostępności cenowej dla naszych pacjentów jest priorytetowa. Zalecenia wskazują, że w codziennej praktyce lekarskiej już na drugim etapie leczenia, czyli w momencie, kiedy sama metformina jest już nieskuteczna, powinniśmy dodać kolejny lek i wówczas rozważyć w wielu przypadkach zastosowanie właśnie flozyny.

W Polsce stajemy jednak przed dylematem: musimy powiedzieć pacjentowi, jaka jest najkorzystniejsza dla niego droga leczenia, niemniej jednak tę decyzję podejmujemy wspólnie, bo jest ona uzależniona od tego, czy pacjent jest w stanie sobie pozwolić na takie leczenie finansowo.