Pokonać raka

Medycyna personalizowana szansą dla pacjentów z NDRP z rearanżacją w genie ALK lub ROS1

Czy o niedrobnokomórkowym raku płuca (NDRP) możemy mówić jako o chorobie przewlekłej? Ostatnie doniesienia naukowe, odkrycie nowych generacji cząsteczek dowiodły, że leczenie choroby, która do niedawna była wyrokiem, jest możliwe. Poznanie molekularnej genezy nowotworu pozwala racjonalnie wykorzystywać metody leczenia o ukierunkowanym działaniu. Dla pacjentów to szansa na dłuższe życie.

Rak płuca jest przyczyną największej liczby zgonów u pacjentów onkologicznych w krajach wysokorozwiniętych i najczęstszym, po nowotworach skóry, nowotworem na świecie. W Polsce corocznie notuje się około 21 000 nowych zachorowań na raka płuca (ok. 14 000 u mężczyzn i 6500 u kobiet). W tym kontekście tak ważne stają się postępy w onkologii, które sprawiają, że dziś jesteśmy w stanie aktywnie leczyć chorobę, poczynając od prawidłowej weryfikacja histopatologicznej i diagnostyki molekularnej nowotworu na leczeniu ukierunkowanym molekularnie kończąc.

PRAWIDŁOWE POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

Podstawowe znaczenie w diagnostyce raka płuca, a także w wyborze metody leczenia, mają badania patomorfologiczne. W tym celu pobiera się materiał z guza najczęściej podczas bronchoskopii. W przypadku stwierdzenia w materiale biopsyjnym komórek raka niedrobnokomórkowego wskazana jest dalsza diagnostyka. – U pacjentów, u których stwierdzamy raka o typie innym niż płaskonabłonkowy, precyzyjną diagnostykę raka rozpoczynamy od badania mutacji w genie EGFR, a następnie badamy rearanżację genu ALK. Takie postępowanie pozwala nam na zakwalifikowanie chorych do poszczególnych terapii: inhibitorami EGFR lub ALK – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Paweł Krawczyk, kierownik z Pracowni Immunologii i Genetyki UM w Lublinie. Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka molekularna u chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca odgrywa kluczową rolę w doborze odpowiedniego rodzaju terapii. – U chorych z mutacją genu EGFR lub rearanżacją genu ALK w pierwszej linii leczenia należy zastosować terapie ukierunkowane molekularnie. Celów dla tego rodzaju terapii jest znacznie więcej. Istnieje na przykład możliwość zablokowania białka ROS1 u chorych z rearanżacją tego genu. W wielu krajach Unii Europejskiej już ponad 20% chorych może liczyć na zastosowanie u nich leczenia spersonalizowanego – podsumowuje prof. Krawczyk.

ROLA WŁAŚCIWEJ DIAGNOSTYKI MOLEKULARNEJ

U chorych na miejscowo zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuca diagnostyka molekularna odgrywa kluczową rolę w doborze odpowiedniego rodzaju terapii Chemioterapia u niektórych chorych nie jest obecnie optymalną metodą leczenia. Musimy pamiętać, że u pacjentów z mutacją genu EGFR lub rearanżacją genu ALK w pierwszej linii leczenia należy zastosować terapię ukierunkowaną molekularnie. – Polega ona na wykorzystaniu leków skierowanych przeciwko nieprawidłowym białkom lub innym cząsteczkom stwierdzanym w komórkach nowotworowych, które powodują zablokowanie ważnych ścieżek sygnałowych i metabolicznych regulujących funkcję komórek raka, uniemożliwiając jego dalsze rozprzestrzenianie się – wyjaśnia prof. Langfort. Obecnie najlepiej poznane i wykorzystane w leczeniu ukierunkowanym molekularnie raka płuca są inhibitory kinaz tyrozynowych EGFR i ALK, które stosowane są u chorych z rakiem niedrobnokomórkowym, głównie gruczołowym z potwierdzoną mutacją w genie EGFR, z rearanżacją w genie ALK lub ROS1. – Aktualnie, zgodnie ze światowymi rekomendacjami, u chorych na zaawansowanego, nie drobnokomórkowego raka płuca, o morfologii innej niż płaskonabłonkowa, należy wykonać minimum trzy testy diagnostyki molekularnej: EGFR, ALK i ROS1. W Polsce powszechnie dostępne są tylko dwa testy – ocena mutacji w genie EGFR i rearanżacji w genie ALK – mówi prof. Langfort.

LECZENIE NDRP Z OBECNOŚCIĄ REARANŻACJI GENU ALK

Chorzy z rearanżacją ALK stanowią grupę około 3-5 proc. wszystkich chorych z rozpoznanym rakiem niedrobnokomórkowym. Na świecie rozpoznaje się corocznie ok. 40 000 przypadków zachorowań, w Polsce liczba ta szacowana jest na około 200 osób rocznie. – Tak naprawdę dotyczy to głównie chorych z rozpoznanym rakiem gruczołowym – przypomina prof. dr hab. n. med. Dariusz Kowalski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej COI w Warszawie. Do niedawna, niezależnie od typu patomorfologicznego niedrobnokomórkowego raka płuca, ich leczenie nie różniło się istotnie. Jednak wprowadzenie w ciągu ostatnich lat terapii ukierunkowanej molekularnie zasadniczo zmieniło postępowanie diagnostyczno-lecznicze. Dziś terapia ta opiera się na dwóch schematach postępowania. – Chory powinien otrzymać w pierwszej linii terapii inhibitory kinazy tyrozynowej np. kryzotynib, lek ukierunkowany molekularnie – przekonuje prof. Kowalski. W sytuacji, gdy dojdzie do progresji, terapię kryzotynibem kojarzy się z radioterapią (np. w przypadku pojedynczych przerzutów do OUN). Natomiast jeśli rozwinie się oporność na kryzotynib, lek zmienia się na inny. – Badacze francuscy wykazali, że średni czas przeżycia chorych z rozsianym niedrobnokomórkowym rakiem płuca, z rearanżacją w genie ALK, odpowiednio sekwencyjnie leczony kryzotynibem, a następnie innymi lekami wynosi 89 miesięcy. Natomiast w Polsce kryzotynib dostępny jest tylko w terapii, która może być stosowana dopiero w drugiej linii leczenia – podsumowuje prof. Kowalski.

Co to oznacza dla pacjenta?

– Obecnie na całym świecie pacjenci z zaawansowaną postacią raka niedrobnokomórkowego płuca, u których stwierdzono rearanżację genu ALK w komórkach nowotworowych otrzymują w I linii leczenie kryzotynibem, czyli inhibitorem kinazy ALK. W Polsce nadal takiej możliwości nie mamy. Zgodnie z aktualnie obowiązującym programem lekowym, u chorych z rearanżacją ALK leczenie inhibitorami kinazy tyrozynowej jest możliwe wyłącznie w II i III linii leczenia. Chory musi najpierw otrzymać standardową chemioterapię – tłumaczy prof. Langfort. Dopiero, gdy dojdzie do progresji, lekarze mogą włączyć to leczenie, które dla chorego jest najbardziej skuteczne. Mamy lek ukierunkowany molekularnie dedykowany określonej populacji chorych z idealnym czynnikiem predykcyjnym. Wiemy, że 70-80 proc. chorych z rearanżacją ALK otrzymujących kryzotynib odpowie na leczenie, a badania potwierdzają również jego korzystną dla pacjenta tolerancję. – Natomiast w przypadku chemioterapii ten wskaźnik spada do 20-30 proc. Jest to sytuacja trudna do zrozumienia, zarówno dla nas jak i dla naszych pacjentów – dodaje prof. Krawczyk.

Badania jednoznacznie potwierdzają, że zastosowanie tych inhibitorów kinazy tyrozynowej u chorych z rearanżacją ALK wyraźnie poprawia wskaźniki odpowiedzi na leczenie i wpływa na wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji, co jest związane z poprawą tolerancji leczenia i lepszą jakością życia w porównaniu z dotychczas stosowaną chemioterapią. Powołując się również na analizy skuteczności leczenia inhibitorami kinazy tyrozynowej ALK I generacji w poszczególnych grupach chorych eksponuje się korzyści kliniczne, które mogą odnieść chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca z przerzutami do OUN. – Nareszcie przed pacjentami chorującymi na jeden z najgorzej rokujących nowotworów złośliwych pojawia się nadzieja na dłuższe życie i jego lepszą jakość – podsumowuje prof. Langfort.

ŚWIADOMOŚĆ REARANŻACJI ROS1

Rearanżacja w genie ROS1 jest bardzo podobna do rearanżacji ALK i dotyczy tylko innego genu. Występuje rzadziej niż rearanżacja ALK, bo dotyczy około 1-2 proc. chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Badania na te zaburzenia molekularne, mogą być także wykonywane dzięki zabezpieczonym w postępowaniu patomorfologicznym wycinkom nowotworu. Dla tej grupy pacjentów jedynym zarejestrowanym lekiem, który wykazuje swoją aktywność wobec tej rearanżacji, jest kryzotynib. Warto zaznaczyć, że zarówno rearanżacja ALK jak i ROS1 częściej występują u chorych niepalących, bądź u chorych którzy palili niewiele oraz u chorych z rozpoznanym gruczolakorakiem. – U chorych na niedrobnokórkowego raka płuca z rearanżacją w genie ROS1 najlepiej poznany i wykorzystywany w leczeniu celowanym jest inhibitor kinazy tyrozynowej ROS1. Ale warunkiem zastosowania tej terapii jest wykonanie testów predykcyjnych – przypomina prof. Langfort.

RAK PŁUCA – CHOROBA PRZEWLEKŁA

W ciągu ostatnich lat pojawiło się wiele nowoczesnych metod leczenia, które budzą duże nadzieje nie tylko wśród onkologów, ale też wśród chorych na raka płuca. Dotychczas niedrobnokomórkowy rak płuca należał do grupy nowotworów źle rokujących, co wynika z faktu bardzo późnego rozpoznania tej choroby. Pierwszym przełomowym momentem było wprowadzenie terapii ukierunkowanej molekularnie inhibitorami kinazy tyrozynowej. Jak tłumaczy prof. Langfort, badania jednoznacznie potwierdzają, że zastosowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej u chorych z potwierdzoną mutacją aktywującą w genie EGFR czy rearanżacją ALK wyraźnie poprawiają wskaźniki odpowiedzi na leczenie i wpływają na wydłużenie czasu przeżycia wolnego od progresji (tzw. PFS- progression-free survival), i co również jest istotne, związane są z lepszą tolerancją stosowanego leczenia, lepszą jakością życia w porównaniu z dotychczas stosowaną standardową chemioterapią.