Pokonać raka

Potrzeba kolejnych kroków naprzód w leczeniu raka nerki

Dzięki decyzji Ministerstwa Zdrowia, w maju 2018 roku pojawiły się szanse stosowania u polskich pacjentów z rakiem nerki leków nowej generacji. Jednak terapia tego nowotworu stale się rozwija i już na początku bieżącego roku standardy leczenia systemowego na całym świecie uległy zasadniczym zmianom, które polegają, przede wszystkim, na wprowadzeniu leków immunologicznie kompetentnych, ale także nowych leków z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych już w pierwszej linii leczenia. W naszym kraju obecnie czekamy na dostosowanie programu leczenia raka nerki do międzynarodowych wytycznych oraz na dopuszczenie kolejnych linii leczenia dla pacjentów.

Rak nerki stanowi na świecie od 3-5% wszystkich nowotworów stwierdzanych u osób dorosłych. Choroba ta występuje dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. W Polsce rozpoznawany jest u prawie 5000 osób rocznie – a szacuje się, że zachorowalność na niego stale rośnie. Czynniki ryzyka zachorowania na ten nowotwór nie są dobrze ustalone, aczkolwiek znane jest zjawisko częstszego występowania u osb palących i otyłych (słabiej udowodnione jest przyczynowe działanie długotrwale stosowanych leków moczopędnych w przebiegu nadciśnienia tętniczego lub niektórych leków przeciwbólowych), a pod uwagę brane są również czynniki genetyczne. Rak nerki rozpoznawany jest najczęściej u osób powyżej 60. roku życia. Wskaźnik przeżycia 5-letniego jest około 10% niższy od średniej europejskiej (45% wobec 55%). Niekorzystne rokowanie, obserwowane na świecie i w Polsce, jest związane między innymi z faktem częstego wykrywania raka nerki w stadium pierwotnego uogólnienia lub znacznego zaawansowania miejscowego (w Polsce odpowiednio około 20% i prawie 30% chorych).

 

Chorobę można rozpoznać na wczesnym etapie, ale dzieje się to zwykle przypadkowo, niejako przy okazji diagnozowania innych dolegliwości.

– Istotne w rozpoznawaniu raka nerki jest wczesne wykrycie w stadium umożliwiającym zastosowanie radykalnego leczenia. W przeszłości raka nerki rozpoznawano na podstawie wystąpienia triady objawów (ból i wyczuwalny guz w okolicy lędźwiowej oraz krwiomocz). Obecnie najczęściej (50-80% wszystkich przypadków) rak nerki jest wykrywany przypadkowo podczas badań tomografii komputerowej lub ultrasonografii jamy brzusznej, które są wykonywane z innego powodu – wskazuje prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej.

Wczesne wykonanie badania ultrasonograficznego u osób z podejrzeniem chorób w jamie brzusznej może poprawić wyniki, przez zmniejszenie zbyt dużego odsetka chorych z zaawansowanymi miejscowo zmianami lub pierwotnie obecnymi przerzutami raka nerki. Dlatego eksperci stale podkreślają rolę potrzeby rozpowszechnienia badania ultrasonograficznego.

– Uświadamianie, że wykonywanie badania nieinwazyjnego i stosunkowo łatwo dostępnego, jakim jest ultrasonografia jamy brzusznej (USG), raz na rok bądź dwa lata, jest kluczowe dla zdrowia i życia pacjentów. Po pierwsze, pozwala wcześniej wykryć niepokojące zmiany w nerce, a po drugie, rozpocząć pogłębioną diagnostykę i wyleczyć jak największą liczbę chorych – tłumaczy prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej.

Niestety rak nerki nazywany jest podstępnym zabójcą, gdyż w początkowym okresie nie daje żadnych niepokojących sygnałów. Objawy takie jak: krwiomocz, osłabienie, chudnięcie, gorączka lub niedokrwistość najczęściej towarzyszą już zaawansowanemu nowotworowi. Kiedy pan Marcin Włodarczyk, w wieku 48 lat, podczas profilaktycznych badań prostaty usłyszał diagnozę: „Zmiana ogniskowa znajdująca się w centralnej części lewej nerki, zajmująca obszar około 3 cm”, w pierwszym momencie nie mógł w nią uwierzyć.

– W moim przekonaniu organizm funkcjonował prawidłowo. Nie odczuwałem żadnych symptomów cho- roby. Jednak natychmiast poprosiłem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) o przygotowanie Karty Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego. Z tym dokumentem zapisałem się na tomografię i umówiłem do urologa na konsultację, mimo wszystko do końca nie wierzyłem w ten nowotwór. Dziś wiem, jak istotną rolę w całym procesie mojego leczenia odegrała profilaktyka i wczesna diagnostyka – dodaje pacjent.

 

W momencie potwierdzenia rozpoznania raka nerki sposób leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby oraz od stanu ogólnego chorego. Największe znaczenie dla wyników leczenia ma wykrycie nowotworu we wczesnym stadium, co szczególnie wpływa na możliwość radykalnego leczenia chirurgicznego. Ponad 60% guzów nerki ograniczonych jest jedynie do tego narządu, wówczas nowotwór wystarczy usunąć, nierzadko nawet z zachowaniem nerki.

– Podstawową metodą w leczeniu chorych na wczesnego raka nerki jest prawidłowe postępowanie chirurgiczne. W zależności od sytuacji wykonywane jest usunięcie całej nerki (radykalna nefrektomia) lub wycięcie oszczędzające (usunięcie guza z marginesem) – wyjaśnia prof. Maciej Krzakowski.

Usunięcie guza z marginesem określa się mianem leczenia oszczędzającego i jego rola nie sprowadza się wyłącznie do pierwszej opcji leczenia, ale eksperci podkreślają, że swoje zastosowanie ma również w bardziej zaawansowanych stadiach. Zaznaczają, że zaoszczędzenie jak największej części zdrowego miąższu nerkowego przekłada się na wydłużenie przeżycia i efektywność dalszego leczenia. Czasami jednak usunięcie całej nerki jest wręcz wskazane, dzieje się tak przy dużych guzach, w przypadku których jest pewność, że nie uda się jej uratować.

– Usunięcie narządu wraz z guzem sprawiło, że choć nie mam obecnie jednej nerki, to otrzymałem szansę normalnego życia. Choroba wymaga jednak bym stale pozostawał pod kontrolą zespołu specjalistów, w tym lekarza POZ i na bieżąco sprawdzał stan swojego zdrowia, parametry i wykonywał badania radiologiczne – dodaje Marcin Włodarczyk.

Rak nerki jest szczególną chorobą wymagającą ciągłej czujności onkologicznej, gdyż nawroty mogą wrócić, nawet po wielu latach od usunięcia nerki (5, 10, nawet 15 lat po nefrektomii) i może dojść do uogólnienia nowotworu. Dlatego możliwość prowadzenia kompleksowej diagnostyki i obserwacji po leczeniu pierwotnym ma ogromne znaczenie, przede wszystkim ułatwia wczesne wykrycie nawrotu choroby, a następnie pozwala na szybkie rozpoczęcie właściwego leczenia.

– W tym miejscu pojęcie kompleksowości obejmuje – przede wszystkim – współdziałanie specjalistów w zakresie urologii i onkologii – dodaj prof. Krzakowski.

 

Na ścisły związek leczenia z jego rokowaniem najbardziej wpływa stadium rozpoznania nowotworu. Z tego względu raki nerki dzielimy na wczesne i zaawansowane miejscowo oraz uogólnione, związane z przerzutami. Istnieje też szereg innych czynników, mających wpływ na rokowanie (np. niektóre wskaźniki laboratoryjne i typ histologiczny nowotworu), które wykorzystywane są w założeniach prognostycznych.

– Zaawansowanie raka nerki jest określane z wykorzystaniem klasyfikacji TNM na podstawie oceny wielkości i innych cech guza nerki (cecha T – tumour), stanu regionalnych węzłów chłonnych (cecha N – nodes) i obecności przerzutów w narządach odległych (cecha M – metastases) – doprecyzowuje prof. Krzakowski.

Eksperci podkreślają jednogłośnie, że rozpoczynając leczenie pacjenta z przerzutowym rakiem nerki, bardzo ważne jest przygotowanie planu na przyszłość i kolejne etapy terapeutyczne. W momencie, kiedy zostaje określony stopień zaawansowania choroby, należy już na samym początku strategii ustalić, czy istnieje możliwość by pacjenta obserwować, czy należy zastosować leczenie miejscowe przy pomocy chirurgii bądź radioterapii, czy jednak ze względu na dynamikę, zakres choroby i objawy współistniejące nie rozważyć włączenia leczenia systemowego. Pamiętajmy przy tym, że kolejno leczenie farmakologiczne musi uwzględniać szereg następnych parametrów i kryteriów chorobowych, tak by wybrać optymalną ścieżkę postępowania dla danego pacjenta.

– W sytuacji, kiedy mamy do czynienia z chorobą uogólnioną, rozprzestrzenioną po organizmie, to nadal istnieje ograniczona możliwość leczenia miejscowego – zastosowania chirurgii lub radioterapii. Jeśli indywidualny stan pacjenta wymaga ingerencji farmakologicznej, to wówczas włączamy terapie o charakterze ciągłym, stosowane tak długo jak długo pozwalają na kontrolę choroby. Najczęściej w takich stadiach choroby, pacjentem opiekuje się już onkolog kliniczny – dodaje jeszcze prof. Piotr Wysocki.

W ostatnich latach obserwujemy znaczny postęp w zakresie terapii farmakologicznych, dedykowanych pacjentom z rozsiewem choroby. Stale prowadzone są też badania nad kolejnymi mechanizmami ich działania oraz udoskonalenia istniejących terapii. W przypadku raka nerki nie stosuje się zwykle chemioterapii klasycznej, gdyż jest ona nieskuteczna. Na pomoc przychodzi więc terapia celowana, a wśród niej inhibitory kinaz tyrozynowych oraz immunoterapia. Konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej wyjaśnia, że leki z grupy inhibitorów wielokinazowych o działaniu anty-angiogennym, to leki o działaniu hamującym tworzenie się nowych naczyń nowotworu, które mają znaczenie w progresji raka nerki. Wprowadzona niedawno immunoterapia, za pomocą inhibitorów tzw. punktów kontrolnych reakcji immunologicznej, uruchamia działanie mechanizmów odporności w celu eliminowania komórek nowotworowych. Kluczowe jest zastosowanie odpowiedniego leku w poszczególnych sytuacjach klinicznych. W tym procesie ważne staje się również uwzględnienie tzw. czynników rokowniczych, dzielących pacjentów na grupy o korzystnych, pośrednich bądź niekorzystnych prognozach.

– W chwili wykrycia nowotworu 1/3 chorych ma przerzuty, które pojawiają się również u połowy chorych po wykonaniu nefrektomii w stadium choroby ograniczonej, czyli bez przerzutów. Łącznie więc około 2/3 chorych z rakiem nerki wymaga leczenia systemowego, obejmującego leki ukierunkowane molekularnie lub również immunoterapię. Szacuje się, że do drugiej linii leczenia kwalifikuje się około 50-60% chorych, u których stwierdzono progresję w pierwszym etapie leczenia. Do trzeciej linii, w naszym kraju niedostępnej, przechodzi mniej więcej połowa pacjentów z drugiej linii, czyli około 1⁄4 z tych, którzy w ogóle rozpoczęli le- czenie – wyjaśnia dr n. med. Piotr Tomczak z Kliniki Onkologii Szpitala Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.

 

W Polsce zagadnieniem oczekującym na pozytywne rozstrzygnięcie pozostaje nadal kwestia dostępu pacjentów do terapii w różnych liniach leczenia. Obecne programy lekowe stosowane są według ściśle określonych kryteriów, dlatego ważne jest by uwzględniły one również szeroki wachlarz leków, indywidualnie dopasowanych do chorego. Jest to niezwykle istotne w kontekście terapii farmakologicznej postaci przerzutowej raka nerki – sekwencyjność i indywidualizacja leczenia mają tu kluczowe znaczenie. Najlepszym drogowskazem do kierunku oczekiwanych zmian są właśnie międzynarodowe wytyczne ESMO 20193, które bazują na elastyczności terapii, dopasowanej do rokowań i indywidualnej sytuacji pacjenta.

– Te różnice widoczne są w wielu miejscach. Po pierwsze, polskie ograniczenia refundacyjne definiują tylko dwie linie leczenia (a więc w naszych warunkach mamy wyłącznie I i II linię), czyli tak naprawdę skracane są nam możliwości dalszego planowania i de facto nie możemy leczyć pacjentów wieloetapowo – co dopuszczają wytyczne międzynarodowe i standardy refundacyjne innych krajów. Po drugie, pewne leki, które są w tej chwili zalecane w wytycznych ESMO 2019, w Polsce nadal nie są refundowane, a to dotyczy szczególnie strategii leczenia na wczesnych etapach, czyli w I linii leczenia raka nerki – precyzuje prof. Wysocki.

Wspomniane międzynarodowe wytyczne, uwzględniając przede wszystkim postęp medycyny, możliwości stosowania różnych schematów leczenia wraz z różnymi klinicznymi efektami terapeutycznymi, kładą nacisk na zindywidualizowaną strategię leczenia raka, opartą o sekwencję wybranych leków i indywidualny profil pacjenta, tak by maksymalnie i optymalnie wykorzystać skuteczność dostępnych opcji terapeutycznych. Dlatego również w Polsce chcąc zapewnić chorym z rakiem nerki możliwość najlepszego leczenia, należy rozważyć modyfikację istniejącego programu lekowego.

– Przy postępie związanym z coraz większą liczbą leków dla chorych z rakiem nerki należy pamiętać, że naj- większą korzyść przynosi leczenie na pierwszym etapie. Jego skuteczność w pierwszej linii jest przynajmniej dwukrotnie większa niż w następnej i wielokrotnie dłuższa w porównaniu z dalszymi liniami. Uważa się, że przede wszystkim ten etap terapii determinuje dalsze losy chorego i ma zasadniczy wpływ na cały przebieg leczenia. Stąd tak ważne, by właśnie na początku chory mógł otrzymać najbardziej skuteczne leczenie, które może przynieść długotrwałą poprawę stanu zdrowia. Jednocześnie pamiętajmy, że nie wszyscy pacjenci otrzymują dalsze leczenie, co związane jest z pogorszeniem stanu zdrowia w wyniku progresji choroby – obrazuje sytuację dr Tomczak.

W podsumowaniu eksperci punktują, że możliwości leczenia sekwencyjnego są ograniczone za- pisami programu lekowego. Istotą leczenia jest zapewnienie uzyskania wieloletniego przeżycia i odpowiedniej jakości życia pacjentów (zaawansowany rak nerki jest wówczas chorobą przewlekłą). Wyjaśniają przy tym, że w raku nerki dwie najnowsze grupy leków stosowane w leczeniu tj. nowa gene- racja inhibitorów kinaz tyrozynowych oraz immunoterapia mają równoległą rację bytu w tym obszarze terapeutycznym. Powinna istnieć możliwość ich stosowania jeden po drugim, modyfikacji dawek czy też ewentualnej szansy na powrót do poprzednio zastosowanej terapii.

Z drugiej strony, ważne by polscy pacjenci mogli również korzystać z osiągnięć nowych leków z grupy inhibitorów kinaz tyrozynowych oraz immunoterapii już w pierwszej linii leczenia. Kolejnym bardzo istotnym tematem, jest opieka nad grupą chorych na raka nerki o niekorzystnym rokowaniu, w przypadku których gwarancja dostępu do nowych terapii otwiera następne możliwości leczenia zawansowanego nowotworu.

– Do tego jednocześnie dużym wyzwaniem pozostaje brak refundacji leczenia systemowego dla chorych, którym nie wykonano nefrektomii oraz z niejasnokomórkowym rakiem nerki. W dalszym etapie warto pomyśleć też o wprowadzeniu przerw w leczeniu w określonych sytuacjach z możliwością powrotu do terapii w przypadku progresji oraz wprowadzenie refundacji trzeciej linii leczenia – potwierdza dr Tomczak.

 

Dzięki rozpowszechnieniu badania ultrasonograficznego w diagnostyce rośnie wykrywalność raka nerki na wczesnym etapie. Profesor Wysocki zaznacza, że wyraźnie wpływa to na zmniejszenie odsetka pacjentów, u których doszło do rozwoju zaawansowanego stadium i których jesteśmy w stanie wyleczyć.

Na odsetki przeżyć i wydłużenie życia chorych z zaawansowanym rakiem ogromny wpływ ma również zastosowanie nowoczesnych terapii. Dziś w leczeniu raka nerki możemy już potwierdzić, iż dają one duże szanse w terapii tego trudnego w leczeniu nowotworu i przybliżają nas do sytuacji zakwalifikowania raka nerki jako choroby przewlekłej. Dlatego eksperci i pacjenci podkreślają jednogłośnie, że tylko wspólne działania, oparte na propagowaniu wczesnej profilaktyki oraz dostępie do szerokiego i elastycznego wachlarza zróżnicowanych opcji terapeutycznych, mogą znacząco wpłynąć na pozytywną zmianę statusu tej choroby.

– Wśród nas pacjentów powinna istnieć świadomość na temat ogromnej roli wczesnego reagowania na nie- pokojące objawy i wykonywania odpowiednich badań. Nie może ona jednak obejść się bez wsparcia w postaci dostępu do nowoczesnego leczenia. Zwiększenie możliwości terapeutycznych i elastyczne dostosowanie leków do choroby pacjenta zwyczajnie wpływa na nasze życie – podsumowuje pacjent.