Pokonać raka

Rak płuca – wpływ diagnostyki molekularnej na efekty leczenia

Poznanie molekularnej genezy niedrobnokomórkowego raku płuca (NDRP) pozwala racjonalnie wykorzystywać metody leczenia o ukierunkowanym działaniu. Ze specyfiki tego procesu korzystają również pacjenci z rearanżacją w genie ALK lub ROS1, którzy właśnie zyskali nowe możliwości terapii.

 Ponad 20 tysięcy Polek i Polaków rocznie słyszy diagnozę raka płuca. Dziś wiemy już, że nowotwór ten jest niejednorodny, że definiuje się wiele jego heterogenicznych grup. Przez jakie szlaki w diagnostyce powinien przejść taki pacjent, by zostać właściwie zdiagnozowanym? 

Ogromny postęp, który dokonał się w ostatnich latach w diagnostyce i leczeniu raka płuca całkowicie zmienia sposób postrzegania tego nowotworu. W tej chwili dążymy do tego, by najpierw potwierdzić diagnozę, a następnie bardzo dokładnie konkretny nowotwór scharakteryzować. Jeszcze 10 lat temu wystarczyło nam określenie przez patomorfologa typu raka płuca, czy mamy do czynienia z rakiem drobno- czy też niedrobnokomórkowym. Aktualnie taka wiedza jest daleko niewystarczająca, a do obowiązków lekarza dołączyło dążenie do tego, aby patomorfolog określił również podtyp raka niedrobnokomórkowego. Dotyczy to przede wszystkim chorych na zaawansowane postaci raka płuca i jest o tyle ważne, że od dookreślenia tego podtypu zależy dalsza pogłębiona diagnostyka i leczenie. W ścieżkę tą wpisuje się po pierwsze, bardzo dokładna charakterystyka morfologii utkania guza. Kolejny krok, w przypadku pewnych podtypów raka płuca, polega na dążeniu do określenia także cech molekularnych nowotworu – np. czy komórki nowotworu charakteryzuje obecność pewnych mutacji. Określenie takiego profilu komórek nowotworowych pozwala nam dobrać odpowiednie, efektywne leczenie.

W tej chwili ten szlak diagnostyczny jest nieco skomplikowany, ale dysponujemy narzędziami, dzięki którymi pacjent może być prawidłowo prowadzony. Dodatkowo za sprawą rozszerzających się efektywnych terapii stale przybywa kolejnych cech molekularnych, których poszukujemy.

 Dlaczego to takie ważne, by pacjenci z niedrobnokomórkowym rakiem płuca obligatoryjnie mieli wykonywaną diagnostykę molekularną? 

Nie da się prawidłowo przeprowadzić procesu diagnostycznego u chorych na NDRP bez diagnostyki molekularnej. Wynika to z faktu, iż dysponujemy obecnie terapiami, które są bardzo efektywne, ale jednocześnie dedykowane dla konkretnych grup pacjentów, u których komórki nowotworowe prezentują określone cechy molekularne. Jeśli u chorego stwierdzimy obecność pewnej cechy i dobierzemy odpowiednie leczenie, to mamy dużo większe szanse powodzenia, czyli uzyskania odpowiedzi, niż w przypadku zastosowania chemioterapii.

Warunkiem skutecznego leczenia jest właściwie poprowadzony proces diagnostyczny. W tej chwili w naszym kraju dysponujemy dostępem do większości nowoczesnych terapii ukierunkowanych molekularnie, dedykowanych rakowi płuca. Korzystamy z inhibitorów kinazy EGFR, mamy dostęp do inhibitora kinazy ALK, a od niedawna możemy skutecznie leczyć chorych z rearanżacją w genie ROS1. Rzeczywiście ten panel biomarkerów, który powinien zostać określony u pacjenta z NDRP bardzo nam się rozrósł, z wielką korzyścią dla tych chorych.

 Warto zwrócić szczególną uwagę na rolę zaburzeń molekularnych w patogenezie NDRP. Co zrobić, by pacjentów właściwie zidentyfikować, wyłonić spośród tych, którzy powinni być leczeni inaczej? 

Międzynarodowe i polskie rekomendacje wskazują na obligatoryjne wykonanie diagnostyki molekularnej u chorych na zaawansowaną postać raka niedrobnokomórkowego z utkaniem niepłaskonabłonkowym. Takie postępowanie jest de facto obowiązkiem lekarza. Dlatego materiał biopsyjny pobierany u nowo diagnozowanego chorego w celu potwierdzenia rozpoznania raka płuca, powinien być również wykorzystany do badań identyfikujących profil molekularny komórki nowotworowej, czyli oceny mutacji genu EGFR, rearanżacji genu ALK, genu ROS1, czy też ekspresji białka PD-L1. Jest to podstawowy panel biomarkerów, które w tej grupie chorych powinien zostać określony.

 Od czego w codziennej praktyce klinicznej powinien zależeć wybór metody diagnostycznej? 

Metody laboratoryjne wykorzystywane do oceny diagnostycznej biomarkerów są dobrze zdefiniowane przez Ministerstwo Zdrowia w programie lekowym dla raka płuca. Od 1 stycznia 2019 roku do jego zapisów dodano warunek, że diagnostyka musi być wykonana w laboratorium, które posiada aktualną certyfikację europejskiego programu kontroli jakości. To gwarantuje wykonanie badań zgodnie z najlepszymi światowymi standardami.

Warto również podkreślić, że dobór techniki laboratoryjnej jest ściśle związany z jakością materiału diagnostycznego, jaki przekazano do badania. A decyzję odnośnie metody jego pozyskania podejmuje lekarz klinicysta, prowadzący diagnostykę chorego na raka płuca – pulmonolog, bądź specjalista chirurgii klatki piersiowej. Ta decyzja ma niezwykle istotne znaczenie, gdyż właściwe pobranie materiału częstokroć warunkuje możliwość przeprowadzenia procesu diagnostyki molekularnej. Stale podkreślamy znaczenie doświadczenia specjalisty w tym zakresie, jego świadomości w jakim celu pobierany jest materiał i jakie warunki musi spełniać, aby możliwe było wykonanie wszystkich koniecznych badań diagnostycznych, w tym ocena kompletu biomarkerów.

 Z pewnością za krok w dobrym kierunku przyjęto w styczniu również wiadomość o refundowanych nowoczesnych lekach stosowanych w terapii raka płuca. Eksperci podkreślą jednak, że nadal występują pewne ograniczenia w dostępie do tego nowoczesnego leczenia, które formalnie jest refundowane.  

Zwłokę diagnostyczną generują dwa zasadnicze problemy.

  • Pierwszy dotyczy procesu rozliczania procedur diagnostycznych. Oczywiście należy podkreślić, iż wprowadzenie w 2017 roku refundacji onkologicznych badań molekularnych było rewolucyjnym wydarzeniem. Niemniej jednak proces refundacji, który raczej sprawdza się w przypadku innych nowotworów, bardzo komplikuje rozliczenie diagnostyki molekularnej raka płuca. Mam na myśli diagnostykę kompleksową, a więc obejmującą wszystkie biomarkery wskazane przez program lekowy MZ. Mamy więc kłopot z rozliczeniem najbardziej optymalnego z punktu widzenia chorego postępowania, czyli wykonania wszystkich potrzebnych oznaczeń na podstawie jednego skierowania lekarskiego.

Taki tryb, czyli jedno zlecenie i komplet badań wydaje się najbardziej optymalny, również z punktu widzenia płatnika, równoczasowa diagnostyka w oparciu o jedną próbkę jest kosztowo najbardziej efektywna. Niestety aktualne rozwiązania administracyjne zmuszają do dzielenia całego procesu diagnostycznego na etapy. Jest to postępowanie kosztowne, również pod względem czasowym i znacząco opóźnia rozpoczęcie leczenia.

  • Drugi aspekt, to również względy finansowe, a konkretnie opóźnienia w rozliczaniu należności dla szpitali prowadzących leczenie w ramach programów lekowych.

 Jak terapia ukierunkowana molekularnie wpływa na życie codzienne pacjentów? 

Leki ukierunkowane molekularnie wykazują bardzo dobrą efektywność u chorych, dla których są dedykowane, a więc u których potwierdzono, że komórki nowotworowe wykazują odpowiednie cechy molekularne. Równocześnie podawane są w formie doustnej, więc prowadzenie terapii nie wymaga pobytu w szpitalu i jest wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. Należy też podkreślić, że są to leki bardzo dobrze tolerowane przez większość chorych i nie należy łączyć z nimi objawów kojarzonych z chemioterapią. Chorzy prowadzą normalne życie, kontynuują pracę zawodową.

 Przyglądając się chorym, u których diagnostyka molekularna potwierdziła istnienie rearanżacji w genie ALK lub ROS1, jak w ich przypadku właściwa klasyfikacja przekłada się na indywidualizację leczenia? 

W polskich warunkach rearanżacje w genie ALK lub ROS1 kwalifikują chorych do leczenia tym samym lekiem. Jest on jedynym przedstawicielem grupy inhibitorów kinazy ALK i kinazy ROS dostępnym w ramach programu lekowego MZ. Mimo, że są to relatywnie nieduże grupy chorych na NDRP (szacujemy, że chorych z rearanżacją w genie ALK jest ok. 5%, a chorych z aberracjami w genie ROS1 – do 2%), to zastosowanie u nich odpowiedniego leczenia, ukierunkowanego molekularnie, przynosi zwykle spektakularne efekty. Dlatego właśnie należy bezwzględnie dą- żyć do oceny biomarkerów i identyfikować takich chorych, bo właściwe leczenie jest dla nich naprawdę optymalnym rozwiązaniem.