Pokonać raka

Zaawansowany rak piersi nie musi być wyrokiem

O możliwościach leczenia raka piersi, o utrzymaniu dobrej jakości życia chorych na zaawansowanego raka piersi podczas leczenia i koniecznych zmianach systemowych rozmawiamy z dr. hab. n. med. Tadeuszem Pieńkowskim, prof. CMKP, kierownikiem Kliniki Onkologii i Hematologii CMPK i CSK MSWiA w Warszawie.

 Jak ocenia Profesor ostatnie zmiany, jakie zaszły w systemie opieki nad chorymi na raka piersi? 

Największą zmianą organizacyjną w systemie opieki nad tą grupą chorych jest powołanie narządowych klinik dedykowanych diagnostyce i leczeniu nowotworów piersi – Breast Cancer Units (BCU). Na świecie tego rodzaju ośrodki powstawały już w latach 70. Parlament Europejski zalecił krajom członkowskim UE utworzenie takich klinik do 2016 r. Dzięki wiedzy i ogromnemu zaangażowaniu wielu ludzi powstało i zostało akredytowanych w Polsce 8 Breast Cancer Units (BCU). Są to wyspecjalizowane jednostki, stosujące specjalne, zgodne ze światowymi standardami, procedury których celem jest zapewnienie pacjentkom z rakiem piersi kompleksowej opieki i wypracowanie indywidualnego procesu leczenia.

  • Organizacja leczenia stworzona w BCU zapewnia poprawę wyników terapii, wydłużenie przeżycia chorych oraz poprawę jakości życia pacjentek. Międzynarodowe Towarzystwo Senologiczne i Towarzystwo do Badań nad Rakiem Piersi przeprowadziło akredytację w ośmiu ośrodkach w Polsce. Kolejne się do niej przygotowują. To krok w bardzo dobrym kierunku. Ale wciąż za mało. W Polsce powinno działać 40 BCU, tak, by dotarcie do nich nie stanowiło problemu dla chorej.
  • Kolejną pozytywną zmianą w Polsce jest refundacja profilaktycznej mastektomii, czyli operacji usunięcie piersi wskazanej u nosicielek genetycznych mutacji dziedzicznych, które zwiększają w znaczny sposób ryzyko zachorowania na raka piersi.

 

 W Polsce o wynikach leczenia w zbyt dużym stopniu decyduje adres zamieszkania.Co można zrobić, by wyrównać szanse chorych? 

To prawda. W Polsce adres jest jednym z istotnych czynników wpływających na rokowania dot. przeżycia lub wyzdrowienia pacjenta. Łatwiejszy dostęp do leczenia mają osoby mieszające blisko ośrodków akademickich czy miast, gdzie funkcjonują BCU. Dla pozostałych chorych leczenie jest znacznie trudniejsze. Koszty pośrednie, czyli np. te związane z utratą zarobków, z koniecznością częstych dojazdów do ośrodka prowadzącego terapię, dla wielu osób stanowią barierę finansową uniemożliwiającą leczenie. Koszty te ponosi chory i jego rodzina oraz całe społeczeństwo. Narodowy Fundusz Zdrowia ich nie widzi. Tymczasem są wielokrotnie wyższe niż środki wydawane na leczenie. Problem ten można próbować rozwiązać albo poprzez tworzenie nowych ośrodków, które są położone bliżej miejsca zamieszkania chorych, albo poprzez wypracowanie mechanizmów refundujących dojazd i pobyt w miejscu, w którym chorzy są leczeni.

Aby poprawić tę sytuację potrzebne są trzy rzeczy:

  • lepsze finansowanie ochrony zdrowia, w tym onkologii,
  • optymalne wykorzystanie infrastruktury oraz potencjału ludzkiego,
  • edukacja pracowników służby zdrowia, decydentów i całego społeczeństwa.

  Mimo wielu pozytywnych zmian, które się dokonały, problemem pozostaje rozpoznawanie wielu przypadków raka piersi w stadium zaawansowanym. 

Wskaźniki wciąż są niezadowalające. Przez lata w Polsce bardzo dobrze działał program przesiewowego wykrywania raka piersi. Na badania zgłaszało się ponad 50 proc. kobiet, które zostały objęte skriningiem. Ostatnio jednak zaniechano wysyłania zaproszeń na badania. Spowodowało to zmniejszenie liczby kobiet zgłaszających się na badania przesiewowe.Mammografia, choć nie jest metodą pozwalającą na rozpoznanie wszystkich raków, jest najlepszym z narzędzi, którym obecnie dysponujemy. W niektórych krajach jest badaniem obowiązkowym przy przyjęciu do pracy. Być może u nas taki zapis warto by wprowadzić.

Trzeba też pamiętać, że samo wykonanie mammografii nie wystarczy.

Kluczowym zagadnieniem jest zapewnienie szybkiego wykonania diagnostyki u osób z nieprawidłowym wynikiem badania przesiewowego. Pogłębiona diagnostyka ma na celu ustalić: czy mamy do czynienia z chorobą nowotworową. Ośrodek wykonujący badanie, jeśli zaistnieje taka konieczność, musi wskazać pacjentce miejsca, w których prowadzona jest dalsza diagnostyka i ewentualnie leczenie. Tylko takie, skoordynowane działanie, może przynieść oczekiwane rezultaty. Warto podkreślić, że nawet odpowiednia diagnostyka i dobrze prowadzona działania profilaktyczne nie zapewnią pełnej wyleczalności i nie wykluczą wszystkich przypadków zaawansowanego raka płuca.

 Zaawansowany rak piersi budzi lęk i przerażenie, czy musi jednak oznaczyć wyrok? 

Niestety, mimo że stale dokonuje się postęp naukowy w dziedzinie onkologii, odkrywane są nowe molekuły, powstają nowe leki, na dostępność do leczenia w Polsce przekłada się to w niewystarczającym stopniu.Tymczasem pacjentki chcą żyć normalnie. Potrzebują tylko zrozumienia i dostępu do nowoczesnych leków, które pozwalają na kontrolę choroby i zapewniają optymalną jakość życia.

  • Zaawansowany rak piersi wcale nie musi być wyrokiem.
  • Każdej chorej staramy się pomóc, niezależnie od typu nowotworu i jego stadium zaawansowania.

Oczywiście pacjentek chorych na przerzutowego raka piersi nie jesteśmy w stanie wyleczyć z choroby nowotworowej, ale stan współczesnej wiedzy medycznej umożliwia nam uzyskanie wieloletniego ich przeżycia. Obecnie wielką wagę przywiązujemy m.in. do oceny jakości życia pacjentów leczonych onkologicznie.We wszystkich przypadkach staramy się leczyć je zgodnie ze wskazaniami medycznymi, najlepiej jak to możliwe.

Samo farmakologiczne leczenie raka piersi rozwija się bardzo dynamiczne.

Pojawia się coraz więcej leków. Niestety wiele technologii medycznych i znaczna część nowych leków, zarejestrowanych i dostępnych na świecie nie jest w Polsce refundowana, lub jest dostępna z pewnymi ograniczeniami. Na przykładpacjentki z HER2-ujemnym rakiem piersi z obecnością̨ receptora estrogenowego (HR+) nie mają dostępu do żadnej refundowanej innowacyjnej terapii.   

 Dlaczego zaawansowany rak piersi jest problemem, którym należy się zająć w sposób szczególny? 

Zaawansowany rak piersi to stan, w którym doszło do uogólnienia procesu nowotworowego, tzn. są to osoby, które przebyły leczenie radykalne i jakiś czas później pojawiły się u nich przerzuty. Właśnie te pacjentki wymagają leczenia przewlekłego. Dzięki nowym lekom ich życie ulega wydłużeniu. Chore te mogą być leczone przez wiele lat. Dla tych pacjentek bardzo ważne jest przede wszystkim wsparcie psychiczne oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania łagodzącego dolegliwości bólowe.

Odkrycia naukowe zmienią rokowanie tych chorych, wystarczy przytoczyć przełom sprzed kilku lat u chorych na HER-2 dodatniego raka piersi. Rokowanie u chorych zmieniło się niemal z dnia na dzień. Dlatego tak ważne jest, by kolejne nowoczesne leki były jak najszybciej dostępne dla innych grup pacjentek.

 Przytoczoną niezaopiekowaną grupą pacjentek jest grupa z HER2-ujemnym rakiem piersi. Jak wygląda obecnie ich sytuacja? 

Warto przyjrzeć się klasyfikacji molekularnej i receptorom HER2, które występują powszechnie na wszystkich prawidłowych komórkach. Od tej klasyfikacji zależy bowiem sposób leczenia pacjentki.
Pobudzenie takiego receptora powoduje nasilenie się namnażania komórek. Z nieznanych powodów u około 20 proc. raków piersi liczba tych receptorów jest znacznie większa. Są to chore na HER2-dodatniego raka piersi, czyli pacjentki z nadekspresją receptora HER2 (HER2+). W ich leczeniu najważniejszą rolę odgrywają leki hamujące szlak przewodzenia związany z tym receptorem. W Polsce mamy dostęp do refundowanych leków, które mają potwierdzone działania w tym wskazaniu.

Jeśli chodzi o dostęp do leczenia w gorszej sytuacji pozostają pacjentki z HER2-ujemnym rakiem piersi z obecnością receptora estrogenowego (HR+). W tym typie raka piersi, komórki zawierają fizjologiczną ilość receptora HER2 i wykazują ekspresję receptora estrogenowego lub progestagenowego. Wiemy już, że ze względu na obecność receptora estrogenowego raki te są podatne na leczenie hormonalne. Niestety w leczeniu tej grupy chorych przez dekady niewiele się zmieniało. Stosowane były klasyczne leki takie jak tamoksyfen, inhibitory aromatazy.

W ostatnich latach pojawiły się jednak nowe leki będące inhibitorami zależnych od cyklin kinazy 4 i 6, które w znaczący sposób poprawiły wyniki leczenia tych pacjentek. Lekami z tej grupy są palbocyklib, rybocyklib i abemacyclibi w sposób unikalny wpływają one na regulację podziałów komórki nowotworowej, powodując upośledzenie mechanizmu mitozy. Stosuje się je w połączeniu z lekami działającymi poprzez receptory estrogenowe, co w rezultacie pozwala na mniej więcej dwukrotne wydłużenie odpowiedzi na terapię. Poprawa ta została też uzyskana bez istotnego zwiększania toksyczności leczenia, a samą chemioterapię u tych chorych należy stosować po wyczerpaniu możliwości leczenia hormonalnego. Niestety żaden lek z tej grupy nie jest refundowany dla tych pacjentek.

Warto dodać, że skuteczne leczenie w onkologii to leczenie skojarzone, polegające na stosowaniu różnych metod jednocześnie albo w pewniej optymalnej sekwencji. Stale mam nadzieję, że udostępnianie dobrodziejstw medycyny będzie się w Polsce odbywać szybciej, a my będziemy mogli leczyć pacjentki jeszcze skuteczniej.