Życie z cukrzycą

Potrzeba szerokiego wsparcia

Nowe wytyczne naukowe mówią jasno: w leczeniu cukrzycy istotne jest już nie tylko obniżanie poziomu cukru we krwi, lecz również kontrola ryzyka sercowo-naczyniowego. Istnieją nowe leki, które mają potwierdzoną skuteczność w tym aspekcie. Niestety, od lat nie wprowadzono do refundacji żadnych leków w terapii cukrzycy typu 2.

Jakich informacji o zmianie schematu leczenia dostarczyły nam nowe wytyczne ADA (American Diabetes Association) oraz EASD (European Association for the Study of Diabetes)?

Przede wszystkim potwierdzony został nowy cel leczenia cukrzycy, w którym oprócz obniżania poziomu cukru krwi dąży się również do zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego.

Takie podejście jest wynikiem badań klinicznych, dzięki którym okazało się, że samo obniżanie poziomu cukru we krwi nie wystarczy w leczeniu cukrzycy. Pierwszy taki sygnał dostarczyło badanie ACCORD, a za nim kolejne badania wskazały, że należy zwracać uwagę nie tylko na glikemię (poziom cukru we krwi), ale również na ryzyko sercowo-naczyniowe i ryzyko zgonu z powodu zawału serca, udaru mózgu, czy też innych przyczyn.

Znalazło to odzwierciedlenie w wytycznych, w których zwrócono uwagę na pacjentów, którzy przeszli już choroby sercowo-naczyniowe (powikłania miażdżycowe czy niewydolność serca) bądź są narażeni na wysokie ryzyko ich wystąpienia. W tym kontekście wskazano na szczególne działanie inhibitorów SGLT2 (flozyn) oraz analogów GLP-1 (z grupy leków inkretynowych) o udowodnionych korzyściach sercowo-naczyniowych.

Pacjent z cukrzycą żyje średnio 6 lat krócej, a jeśli do tego przeszedł zawał lub udar – nawet o 12 lat krócej. Co jest tego przyczyną?

Przewlekle podwyższony poziom cukru znacznie przyspiesza procesy miażdżycowe w układzie sercowo-naczyniowym. Zwiększone nasilenie miażdżycy powoduje groźne następstwa, do których zaliczamy zawał mięśnia sercowego i udar mózgu. Ze względu na obciążenie układu sercowo-naczyniowego chory z cukrzycą ma również zwiększone ryzyko wystąpienia innych powikłań. Może wystąpić u niego arytmia, niewydolność krążenia, a nawet nagła śmierć sercowa. Warto wspomnieć, że jeśli pacjent już raz miał zawał lub udar, to wzrasta prawdopodobieństwo, że ponownie dojdzie u niego do tego incydentu. Dla tych pacjentów leczenie kardioprotekcyjne jest kluczowe.

Czy dysponujemy terapiami, które nie tylko pomagają obniżać poziom glukozy we krwi, ale również zmniejszać ryzyko sercowo-naczyniowe?

Tak działają najnowsze leki z grupy flozyn: empagliflozyna, kanagliflozyna i dapagliflozyna oraz leki inkretynowe: szczególnie liraglutyd i semaglutyd. Dzięki nim uzyskaliśmy skuteczne metody kontroli glikemii oraz obniżania powikłań sercowo-naczyniowych.

 

Na czym polega mechanizm działania leków z grupy flozyn?

Ich działanie przeciwcukrzycowe polega na wydalaniu cukru z moczem. Dzięki temu obniża się poziom cukru we krwi, a także „ładunek”cukru w organizmie. Jest to unikalny mechanizm działania, który wykazują tylko leki z tej grupy.

Działanie flozyn jednak nie ogranicza się do tego. Oprócz obniżania glikemii wykazują działanie moczopędne i sodopędne, obniżające ciśnienie tętnicze krwi, jak również zmniejszają masę ciała. Te właśnie procesy wpływają na redukcję wspomnianego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Gdzie w drabinie terapeutycznej znajduje się obecnie terapia empagliflozyną?

Leki z grupy flozyn, do których należy empagliflozyna, znajdują się w międzynarodowych zaleceniach w drugiej linii terapii, po metforminie. W Polsce jednak stosowane są często w zależności nie od stanu zdrowia pacjentów i chorób współistniejących, ale od możliwości finansowych. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w swoich wytycznych słusznie zauważa, że decyzja terapeutyczna powinna być podejmowana wspólnie z pacjentem, w następstwie prawidłowo ocenionego ryzyka hipoglikemii, chorób towarzyszących oraz możliwości ekonomicznych pacjenta, gdyż w naszych warunkach, ze względu na brak refundacji tej grupy leków nie wszyscy pacjenci mają do nich równy dostęp.

Należy przyznać, że empagliflozyna wpsuje się w zmieniający się schemat leczenia cukrzycy. W badaniu EMPA-REG OUTCOME udało się wykazać jej korzystne działanie nie tylko w zakresie pierwotnego, złożonego, trójskładnikowego punktu końcowego (udar mózgu lub zawał serca niezakończone zgonem oraz śmierć sercowo-naczyniowa). Dodatkowo potwierdzono redukcję zgonów z powodów sercowo-naczyniowych oraz redukcję śmiertelności ogólnej, a także redukcję hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Co więcej, redukcja częstości zgonów była duża – empagliflozyna zmniejszała częstość zgonów z przyczyn sercowo- naczyniowych aż o 38%.

Spoglądając nieco szerzej, jak wygląda opieka nad pacjentem diabetologicznym w Polsce? Jak można ją poprawić?

Opieka medyczna w naszym kraju jest skoncentrowana na pacjencie, a środowisko medyczne dokłada wszelkiej staranności, by pacjent z cukrzycą był szybko diagnozowany i prawidłowo prowadzony. Oczywiście zawsze można coś poprawić.

Po pierwsze, istotne jest wprowadzanie do refundacji nowoczesnych terapii, których bez- pieczeństwo i skuteczność kliniczna, w szczególności w kontekście kontroli powikłań sercowo- -naczyniowych, zostały udowodnione. Zależy nam już nie tylko na obniżeniu stężenia cukru we krwi, ale przede wszystkim na przedłużeniu życia chorych. Brak refundacji leków, właśnie w aspekcie sercowo-naczyniowym jest dla lekarzy i pacjentów ogromną barierą w ich stosowaniu.

Po drugie, bardzo ważną kwestią jest szeroko komentowane zagadnienie opieki koordyno- wanej. Jednym z elementów takich działań mogłaby być zorganizowana współpraca kardiologa i diabetologa w leczeniu chorych z ryzykiem sercowo-naczyniowym. Należy zaznaczyć, że taka współpraca w pewnej mierze już istnieje, ale nie jest przez system opieki zdrowotnej wymuszana, co oznacza, że część chorych nie jest leczona przez obu tych specjalistów.

Po trzecie, istotna jest kwestia edukacji w cukrzycy. Potrzebni są edukatorzy oraz ciągłe szkolenia i udział pacjenta w całym procesie leczenia. Nie ulega wątpliwości, że w przypadku cukrzycy tylko pacjent dobrze wyedukowany i zmotywowany do leczenia jest w stanie zapanować nad swoją chorobą. 